基于保护动机理论的护理干预对糖尿病患者胰岛素注射的影响

金建兰，萧文泽，周里钢，顾勇刚，徐澍人，顾建芳

（复旦大学附属浦东医院，上海 201399）

据报道，糖尿病已在全球威胁人类健康的慢性非 传染性疾病中排名第三［1］。而用于控制高血糖的胰岛素治疗，除合理的治疗方案外，规范的注射技术必不可少［2］。不规范注射方法会给患者的血糖控制带来风险，不利于疾病的控制，造成并加快并发症的发生和发展［3-4］。第2次全球胰岛素注射技术现状调查显示，中国相当大比例患者未进行规范注射［5］。保护动机理论（protection motivation theory，PMT）是美国学者在健康信念模式理论和期望理论基础发展起来的［6］，发现用该理论进行干预后能够提高人们接受有益健康行为的可能性，并能较好地解释和预测人们接受有益健康行为的概率［7］。我科对4例胰岛素注射的糖尿病患者进行基于保护动机理论护理干预预实验，取得显著效果后，在2016年4月—2017年4月对100例糖尿病患者胰岛素注射进行基于保护动机理论的护理干预，取得一定效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年4月—2017年4月收治于我院的糖尿病患者100例，按随机数字表法随机分为观察组和对照组各50例。观察组中，男28例，女22例，平均年龄（60.7±15.7）岁，平均住院时间（8.10±2.02）d。对照组中，男 32例，女 18例，平均年龄（57.4±16.5）岁，平均住院时间（8.14±1.85）d。纳入标准：符合2010年美国ADA推荐的2型糖尿病诊断标准；使用胰岛素注射笔且能自行注射；生活自理，语言沟通无障碍，知情同意，自愿参加本研究。排除标准：认知功能障碍；使用胰岛素泵、注射器；胰岛素注射完全规范；生活无法自理；无法正确理解问卷问题，无法配合完成调查。两组患者性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况和家庭收入等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按专科疾病护理常规进行健康教育。包括患者注射胰岛素不规范引起并发症所带来的危害，处理及预防，胰岛素注射流程及注射部位更换方案教育，并发放胰岛素注射定位卡。每周一、周四各60 min开展2次教育讲座。出院时教授胰岛素笔注射方法。

1.2.2 观察组 为患者建立干预档案。干预内容根据保护动机理论框架，评估患者胰岛素注射保护动机7个因素，即严重性、易感性、内部回报、外部回报、反应效能、自我效能及反应代价。严重性指个人对某种举动会带来伤害的预测，如糖尿病控制不佳会引起器官损害。易感性指个体对自己不良行为的后果考量，如长期胰岛素注射不规范会引起血糖控制不佳，治疗不达标。内部回报指患者的自我安慰和妥协，如觉得规范注射会花费更多时间等。外部回报指亲人、好友或社会组织对患者行为的影响，如家属的提醒可以提高患者的注射技能。反应效能指个体坚持某种行为的体会，如患者发现规范注射能更好地控制血糖。自我效能是指患者形成或改变某种行为的意念和决心，如糖尿病患者相信自己能和其他糖尿病患者一样掌握正确的胰岛素注射方法，有信心做好自我管理。反应代价指个体采取行为时所遇到的困难，如记忆力衰退，胰岛素规范更换注射部位的方法无法识记。根据保护动机评估结果，制定干预策略和具体内容，实施综合护理干预1周，在采取健康教育讲座的基础上，加入情景模拟、体验式学习、个性化指导等形式，有效促进患者胰岛素规范注射保护动机的形成。保护动机理论框架，见图1。

图1 保护动机理论框架

情景模拟：亲身体验①摸索前行：患者眼睛戴眼罩，研究者协助其行走3米路程并独自再行走3米路程，然后带眼罩重复上述活动，中途设置砖块、食品罐、杂物，必要时提醒并保护患者。让患者感受视网膜病变后视力不佳的痛苦。②单手操作：将一侧肢体用纱布绷带固定在轮椅上，鼓励患者用另一侧肢体使用轮椅行走5米距离，单手系鞋带，扣扣子等感受脑血管病变导致偏瘫的生活不便。③如履薄冰：先让患者体验用10 g尼龙丝检查足底的感觉，再让患者一侧足底置冰块至无感觉后离开冰块，再用10 g尼龙丝检查足底，让患者感受下肢痛觉、神经功能减弱后的异样。④太空漫步：让患者在棉花毯上行走，让患者体验糖尿病神经病变引起的下肢踩棉花感。⑤患者戴手套后进行胰岛素自我注射，体验糖尿病上肢末梢血管、神经袜套样病变带来的不便。同伴教育：请胰岛素注射规范的患者分享经验及心得。体验式学习：每周2次（周三和周五）实境操作，病房护士在实训室操作示范，并要求患者自己操作后指出不足。个性化指导：培训后每次注射胰岛素由患者自己完成，责任护士在旁观察并进行“一对一”的专项指导。基于保护动机理论的干预方案，见表1。

表1 基于保护动机理论的干预方案

1.3 观察指标

1.3.1 糖尿病患者胰岛素注射保护动机的评价 采用康烁编制的《糖尿病患者血糖监测保护动机问卷》［8］加以修改编制保护动机问卷，评价患者实施护理干预后胰岛素注射保护动机的改变，该问卷共7个维度，15个条目。其中，严重性、易感性、内部回报、外部回报、自我效能、反应效能各含2个条目，反应代价含3个条目。条目制定指导用语，运用Likert 3等级评价法，“不同意”得1分，“不确定”得2分，“同意”得3分。严重性、易感性、反应效能和自我效能得分越高，保护动机越强；内部回报、外部回报和反应代价得分越低，保护动机越强。结果问卷 Cronbach′sα＝0.85，内容效度CVI＝0.96，重测信度为0.87，主成分分析出7个公因子，解释变异量为70.56%。糖尿病患者胰岛素注射保护动机问卷具有较好的效度和信度，能解释和预测糖尿病患者接受进行规范胰岛素注射的可能性。

1.3.2 胰岛素注射技能 采用根据《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》设计糖尿病患者胰岛素笔注射操作调查表，评价糖尿病患者胰岛素注射技能。调查表的胰岛素注射操作共9个步骤，每个步骤计1分，正确得1分，错误得0分，胰岛素注射操作得分，满分9分，得分越高，胰岛素注射越规范，技能越高。于患者入院第1天和出院当天由病房护士进行测评。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，应用t检验；计数资料采用百分比表示，应用χ2检验。

表2 两组患者胰岛素注射保护动机比较 （分，x¯±s）

表2 两组患者胰岛素注射保护动机比较 （分，x¯±s）

内容干预前观察组（n＝50） 对照组（n＝50） t值 P值干预后观察组（n＝50） 对照组（n＝50） t值 P值严重性 3.38±0.83 3.30±0.84 0.479 0.633 5.14±0.67 4.26±0.75 6.182 ＜0.01易感性 3.18±0.92 3.24±0.89 -0.331 0.741 4.86±0.70 3.82±0.90 6.465 ＜0.01内部回报 4.22±0.91 3.96±0.90 1.434 0.155 2.58±0.73 3.74±0.63 -8.484 ＜0.01外部回报 3.94±1.04 3.80±1.09 0.658 0.512 2.70±0.71 3.84±0.82 -7.460 ＜0.01反应效能 4.16±0.84 4.12±1.02 0.213 0.831 5.02±0.59 4.22±0.84 5.515 ＜0.01自我效能 3.60±0.95 3.60±0.95 0.000 1.000 4.88±0.66 4.22±0.84 4.604 ＜0.01反应代价 6.52±1.28 6.08±1.10 1.840 0.069 4.10±0.86 5.66±0.87 -8.993 ＜0.01

表3 两组患者胰岛素注射规范情况比较（分¯x±s）

表3 两组患者胰岛素注射规范情况比较（分¯x±s）

干预前胰岛素规范注射操作得分 干预后胰岛素规范注射操作得分 干预前后差值观察组组别 n 50 4.20±1.13 6.22±1.75 0.64±0.77对照组 50 4.16±1.51 4.80±1.59 2.02±1.53 t值0.150 4.242 5.682 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2 结果

2.1 两组患者胰岛素注射保护动机比较 见表2。

2.2 两组患者胰岛素注射规范情况比较 见表3。

3 讨论

3.1 保护动机理论在其他领域的应用效果 国内外学者将保护动机理论运用于饮酒、艾滋病预防［9］、农村流动人口［10］等的健康教育研究，认为能够促进人们接纳有益的健康行为并保持。我国在艾滋病行为预测服务［10］、青少年吸烟行为分析［11］和高血压患者不良生活方式干预［12］中，该理论都得到应用。周娜等［13］将该理论用于糖尿病高危足的干预取得良好效果，干预后患者的生存质量、糖尿病足自我效能、各项生化指标都有显著改善。杨青［14］基于保护动机理论的综合护理干预对减轻2型糖尿病患者足底压力的研究显示，干预后3个月和6个月观察组足底压力各参数低于对照组（P＜0.001）。

3.2 保护动机理论在胰岛素注射中的应用效果 目前，糖尿病患者绝大多数未进行规范的胰岛素注射，如何提高糖尿病患者胰岛素注射规范性应引起医务人员重视。健康教育作为糖尿病治疗五驾马车的基础，能提高患者的自我保护意识，正确认识糖尿病，可提高治疗的依从性［15］。研究显示，以提供建议为主的传统健康教育方法在行为改变方面收效甚微，仅有5%～10%的成功率［16］。而保护动机理论可提高人们接受有益健康行为的可能性，如情景模拟可以让患者感受到糖尿病并发症给生活带来的不便和痛苦，深刻认识到胰岛素注射错误行为的严重性及易感性，与传统教育方式相比，情景模拟教育融直观性、趣味性、持续性、参与性、广泛性和互助性于一体［17］；体验式学习不仅是对学习方式的改变，它强调重视自身的感受和领悟，将相关知识转化为一种行动指南，降低自我安慰和妥协等内部回报，坚定规范注射的信心，间接增强反应效能和自我效能［18］。本研究发现，入院时观察组和对照组的胰岛素注射保护动机和胰岛素注射得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），实施护理干预后，两组患者保护动机及胰岛素注射得分均有所改善，说明患者在接受护理干预后都能理解并掌握一部分的知识，并改变自己的观念，接纳健康行为，表明护理干预对患者健康行为有益处。但研究更发现，观察组的胰岛素注射保护动机及胰岛素规范注射得分明显优于对照组，且两组干预前后差值比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）。基于保护动机理论的护理干预相对于传统护理干预更能提高患者对有益健康行为接受和保持的可能性，促进糖尿病患者胰岛素注射行为的改善，使胰岛素注射操作更规范，最终提高糖尿病患者治疗效果。