延续护理对改善PCI术后老年患者自我管理行为的效果

丁 飚，周 翌，曹 洁，黄晓莉，庄国红，陆佩文

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是近年来心血管疾病治疗领域发展最为迅速的技术之一，具有创伤小、恢复快、治疗效果好的优点，越来越为广大患者所接受［1］。美国超过75%的冠脉血运重建依赖PCI完成［2］。但冠心病是慢性进展性疾病，PCI术后患者仍是再次发生心血管事件的高危人群。国内外临床资料显示，PCI术后的冠心病患者危险因素控制不佳，服药依从性低，指南和实践仍有较大的差距［3］。出院后延续护理是一种开放与延伸护理的健康教育形式，可明显改善PCI术后患者自我管理行为和焦虑心理，降低危险因素和心血管事件的发生率［4］。本研究旨在对PCI术后老年患者实施延续护理，采用电话随访、电话咨询、督促指导、冠心病介入专题门诊、专题讲座、病友交流等形式进行干预，探讨PCI术后老年患者自我管理行为的改善情况。现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较 （N＝108）

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1—6月收治于我院心内科导管室行PCI的老年患者108例，以入院住院号为编号，根据随机数字表法，随机分为观察组和对照组各54例。纳入标准：年龄≥60周岁；在我院行PCI术并获得临床操作成功；自愿参与本研究。排除标准：患有恶性肿瘤或严重的心、肺、脑、肾等慢性疾病；其他医院行PCI术后来我院就诊的患者；认知缺陷，存在严重的心理障碍或精神疾病；正在参加或近30 d内参加过其他研究项目者。两组患者干预前年龄、自我管理行为总分、三酰甘油、低密度脂蛋白等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料比较，见表1。两组患者干预前自我管理行为总分和实验室检查比较，见表2。

1.2 方法

1.2.1 成立PCI延续护理小组 小组成员共7名，其中副主任护师1名，负责出院患者的健康教育，组织管理。心内科责任护师（职称护师）及护士长（职称主管护师）6名，均为临床护理工作经验8年以上的护理骨干。责任护师和护士长主要负责PCI患者住院期间的评估和指导。PCI延续护理小组成员共同负责PCI患者出院后的随访工作，对PCI患者出院后的饮食、运动、用药、心理、睡眠等自我管理的行为进行定时随访与督导，确保PCI术后患者延续护理的进行。

1.2.2 制订延续护理方案 本研究分为两个阶段进行。第1阶段：出院前3 d由责任护士和护士长实施。①建立延续性干预健康档案，记录患者的一般资料、疾病资料、治疗经历及心血管事件发生情况，首次填写冠心病自我管理行为量表；②根据患者的一般情况（性别、年龄、职业等）和疾病情况制定个性化的出院计划；③在患者出院前3 d给患者发放《PCI术后患者自我管理知识和技能手册》并进行个性化的指导，对掌握情况及依从性进行评估。第2阶段：患者出院后由研究小组成员为患者提供。①患者出院后每个月分别给予电话随访1次，每次15～30 min，建立回访记录；②患者出院后第3个月邀请患者来院参与冠心病相关知识授课1次，由资深心内科专家进行知识讲授，答疑解惑，并再次填写冠心病自我管理行为量表。③在出院后6个月邀请患者参与“生命网”交流会，鼓励其说出自己的困惑，给予同伴支持，并再次填写冠心病自我管理行为量表。

表2 两组患者干预前自我管理行为总分和实验室检查比较 （n＝108）

1.2.3 实施管理

1.2.3.1 评估和指导 患者出院前2 d由责任护士和护士长，对首次行PCI术后老年患者进行护理评估和健康指导。主要内容包括：①识别冠心病的临床表现：如心绞痛的疼痛部位、持续时间、诱发因素、缓解方式以及与心肌梗死疼痛性质的区别等。②情绪管理：告知患者要克服过分紧张、焦虑及松懈的不良情绪，要以乐观主义精神对待病情，积极配合治疗。向患者介绍缓解压力的方法，如欣赏喜欢的音乐，适当做深呼吸，幻想美好的前景，学做放松的运动等。③饮食管理：每天给予优质蛋白，如瘦肉、鱼等，建议鱼每周不少于2次；丰富的蔬菜水果，蔬菜400～500 g／d，中等大小的水果1～2个／d；多复合碳水化合物（粗细粮食）：200～300 g／d；盐少于 6 g／d；脂肪少于 30～50 g／d；胆固醇少于500 mg／d；忌高脂肪：如油炸食品、肥肉和奶油蛋糕等；忌高胆固醇食物：如虾头、虾籽、蛋黄和蟹黄等；忌烟酒及暴饮暴食。④运动管理：建议每天运动30～60 min，5 min热身，5 min恢复；运动频率建议每周5次以上；运动内容：如散步、慢跑、体操、太极拳、骑车等；运动强度：以不超过安全最高心率为宜，安全最高心律＝170-年龄；在运动过程中若出现不适立即停止运动。⑤睡眠管理：建议患者创造良好的休息环境，睡前避免情绪激动，看刺激性电视剧，热烈交谈等；避免饮用咖啡、茶刺激性饮料；避免打破习惯性作息时间；放松心情，听轻音乐，做深呼吸等。⑥药物管理：服用血管紧张素转换酶抑制剂药物的注意要点：告知患者早晨服药，服用缓释片不宜吃半粒，否则无效；不随意停药，注意药物的不良反应。服用抗血小板药物的注意要点：告知患者早晨饭后服用；有消化道疾病患者观察大小便颜色，牙龈出血情况，皮肤黏膜有无出血点、淤斑等；避免进刺激性、粗硬食物。服用他汀类降脂药物的注意要点：告知患者应在临睡前服用；首次服药后3～4周验血1次，其后2～3个月验血1次；降至并保持在理想水平后，6～12个月内验血1次；告知验血目的，了解服药效果，观察有无不良反应等；服用β受体阻滞剂的注意要点：告知患者注意药物的不良反应，定时监测自己的脉率，若有不适立即就医。⑦自我急救管理：告知患者当突然出现胸部剧烈疼痛或憋闷感时，马上停止活动，保持比较缓和的姿势；含服硝酸甘油，症状改善不明显时立即呼叫120救护车。

1.2.3.2 追踪随访 ①电话随访：分别于患者出院后第1个月和第2个月给予电话随访，填写患者电话随访记录单，通过电话随访对患者进行护理评估和针对性的健康指导，内容包括：识别冠心病的症状与体征、情绪管理、饮食管理、运动管理、睡眠管理、药物管理、自我急救管理的落实情况。②冠心病的症状和体征：评估患者是否出现胸闷、胸痛、气促等症状，如有出现，告知患者服用硝酸甘油等，若症状未好转，及时就医。③情绪管理：评估患者情绪是否良好，若发现患者情绪异常，应给予及时的心理疏导，缓解不良情绪。④饮食管理：评估患者饮食状况，若出现不健康饮食，给予患者健康饮食的小窍门，如食物的口味太淡可用醋进行调味，建议吃菜多用筷少用勺，建议分餐制，控制进食量等。⑤运动管理：评估患者的运动情况，若患者未达标，未较好坚持，与患者一起分析原因，选择适合的运动项目，适度运动，循序渐进。对于依从性好的患者，给予表扬和鼓励。⑥睡眠管理：评估患者的睡眠时间及睡眠质量，若出现睡眠不佳及失眠时，应告知患者使用一些有效的睡眠方法：如热水泡脚、喝热牛奶等，必要时遵医嘱服用安眠药。⑦药物管理：评估患者是否规范用药，是否关注药物的不良反应，若患者出现漏服或用药不合理的现象，建议告知正确的用药方法，动员家属一起配合，提醒患者合理规范地服用。通过电话随访发现患者现存的健康问题并给予记录，同时针对性地提出干预措施，进一步提高患者自我管理的依从性。

1.2.4 研究工具 ①一般资料：该部分为自编基本信息问卷，包括性别、年龄、职业、婚姻状况、居住地、文化程度、月收入、吸烟年限、吸烟量、医疗费用支付等。②疾病相关资料：包括冠心病年限、介入次数、总胆固醇、高血脂、高血压、糖尿病等。③冠心病自我管理行为量表［5］：该量表是在慢性病自我管理理论和冠心病循证医学行为学证据的基础上开发的。量表由7个维度27个条目组成：不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理、治疗依从性管理，条目采用Likert 5级评分法，总分范围27～135分，分数越高，表明个体的自我管理行为越好。问卷的重测信度（ICC＝0.910），内部一致性信度（cronbach’s α＝0.913），效标关联效度（r＝0.271～0.573）、结构效度（因子分析结果与预想结构吻合）、反应度（t＝9.011，P＜0.01）。具有较好的信、效度，是测评冠心病自我管理行为较为成熟的问卷。

1.2.5 资料管理 为确保患者资料的连续和完整，由1名研究者负责患者数据的登记管理，包括患者的一般情况、住院期间和随访时检查的结果、电话随访、来院就诊、授课咨询和病友交流等资料，并由护理小组责任人进行质量控制和督导。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据录入和统计分析。计数资料采用频数、百分比，计量资料采用均数、标准差进行统计描述，采用两独立样本t检验、单因素方差分析和多元逐步线性回归分析。

表3 两组患者延续护理后实验室检查结果 （mmol／L，x¯±s）

表3 两组患者延续护理后实验室检查结果 （mmol／L，x¯±s）

空腹血糖 总胆固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白观察组 54 5.535±0.558 3.738±1.090 1.106±0.837 1.63组别 n 4±0.607 1.498±0.700对照组 54 7.175±2.380 4.654±1.079 1.396±0.588 3.022±0.977 1.025±0.299 t值4.928 4.390 2.083 8.859 -4.599 P值0.000 0.000 0.040 0.000 0.000

表4 两组患者出院后3个月自我管理行为和各维度得分情况 （分，±s）

表4 两组患者出院后3个月自我管理行为和各维度得分情况 （分，±s）

日常生活 治疗依从性管理观察组 54 97.98±10.45 15.48±2.31 16.22±3.23 12.93±2.64 19.59±3.60 7.70±1.51 10.78±1.93 15.28±组别 n 自我管理总分不良嗜好管理 管理 症状管理 疾病知识管理 管理 急救管理 情绪认知2.83对照组 54 90.94±5.70 14.00±2.09 14.63±1.07 12.17±2.16 17.32±1.50 7.91±1.10 10.89±1.02 14.04±0.99 t值 -4.329 -3.498 -3.444 -1.635 -4.296 0.799 0.374 -3.046 P值 ＜0.001 0.001 0.001 0.105 ＜0.001 0.426 0.709 0.003

表5 两组患者出院后6个月自我管理行为和各维度得分情况 （分±s）

表5 两组患者出院后6个月自我管理行为和各维度得分情况 （分±s）

日常生活 治疗依从性管理观察组 54 97.94±10.54 15.52±2.25 16.15±3.20 12.96±2.60 19.63±3.60 7.78±1.53 10.82±1.85 15.09±组别 n 自我管理总分不良嗜好管理 管理 症状管理 疾病知识管理 管理 急救管理 情绪认知3.03对照组 54 81.28±16.11 12.93±2.98 14.04±3.20 10.33±3.31 14.87±4.00 7.26±2.04 8.83±2.96 13.02±2.29 t值 -6.360 -5.101 -3.420 -4.594 -6.504 -1.496 -4.165 -4.010 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.138 ＜0.001 ＜0.001

2 结果

2.1 两组患者延续护理后实验室检查结果 见表3。

2.2 两组患者出院后3个月自我管理行为和各维度得分情况 见表4。

2.3 两组患者出院后6个月自我管理行为和各维度得分情况 见表5。

2.4 两组患者出院后12个月再住院情况 见表6。

3 讨论

3.1 延续护理模式可提高PCI术后老年患者的自我管理行为 延续护理是一种开放与延伸的健康教育护理模式，是通过在医护人员和患者及其家属之间建立的互动，达到促进和维护患者健康的目的，其核心理念是患者在漫长的疾病康复中建立有效的健康相关行为，通过教育和有效的健康指导，提高患者的健康知识水平和自我管理的行为。它是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，能使出院患者得到持续的卫生保健，促进患者的康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会及经济效益［6］。本研究通过对老年PCI术患者的电话随访、电话咨询、督促指导、冠心病介入专题门诊、专题讲座、病友交流的形式进行干预，结果发现观察组患者出院3个月、6个月后的自我管理行为总分比较，差异有统计学意义；出院6个月后的实验室检查结果：空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比较，差异均有统计学意义；出院后12个月，再住院平均天数和住院费用降低，差异有统计学意义，可见延续护理模式的干预能够帮助PCI术后老年患者建立良好的自我管理行为及健康的生活方式，在干预过程中能及时发现问题，及时进行督导，对于老年患者记忆力差，接受程度较慢的特点起到了关键性的作用，为降低心血管危险因素，减少不良事件的发生提供了有效的保障。这与刘丽红等［7］研究结果一致，延续护理模式能弥补传统护理的不足，通过电话随访等方式可以纠正患者不良的生活习惯，提高出院患者自我护理及健康的行为。

3.2 延续护理模式能建立PCI术后老年患者的健康生活方式 研究证实，冠心病是一种行为相关性疾病，不健康行为与冠心病的发生及急性冠心病事件的反复发生有关［8］。本研究运用延续护理模式，针对PCI术后老年患者日常生活、健康饮食等自我管理行为的特质需求所指定的管理干预方案，将健康教育和行为干预等护理工作从住院期一直延伸至患者出院后的生活领域，协助和监督患者进行长期的自我管理和健康生活方式的建立。通过跟踪随访，实时了解患者的生活方式，及时纠正患者的不良生活习惯，提升和巩固相关的防范意识，将心血管不良事件的发生率降到最低。本研究显示，出院后3个月和6个月自我管理行为总分及不良嗜好管理、日常生活管理、疾病知识管理和情绪认知管理比较，差异有统计学意义；出院后6个月症状管理和急救管理比较，差异有统计学意义，分析原因主要为，本研究的延续护理重点聚焦于情绪、饮食、睡眠、运动、药物和急救等行为干预，使患者认识到健康饮食、运动干预的重要性，保持良好的心情，掌握用药的原则，不断监管患者自我管理的行为，并根据实际情况作出适时的调整。出院后6个月症状管理和急救管理明显优于出院后3个月，说明延续护理的持续性增强了患者对疾病管理的责任感，通过不断的健康宣教，使患者对症状和急救管理有了进一步的认识提升。这一观点与徐锦江等［9］研究一致，延续护理时间越长，患者对疾病的认知、行为和现状越好。延续护理模式能建立PCI术后老年患者的健康生活方式，从而提高患者生命质量，这与范家莉等［10］的研究结果一致。

表6 两组患者出院后12个月再住院情况 （±s）

表6 两组患者出院后12个月再住院情况 （±s）

观察组54 4.54±2.66 6 487.59±1 230.36对照组 54 5.83±3.37 8 209.74±1 574.07 t值1.748 -0.874 P值0.025 0.038

4 小结

延续护理模式有助于PCI术后老年患者提高自我管理行为，建立良好的生活方式，降低心血管危险因素，值得在临床应用推广。随着社会经济的不断发展，人们对健康的需求不断提高，延续护理将成为医院工作的重要组成部分，国内临床实践中延续护理相关研究和研究结果的转化仍有待于进一步发展和成熟［11］。