广西城乡居民大病保险发展研究——基于SWOT分析

范力丹，黄李凤，周 一

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

SWOT分析法是竞争情报分析常用的方法之一，又称态势分析法，由旧金山大学的管理学教授于2 0世纪8 0年代初提出来，是一种能够较客观而准确地分析和研究一个单位现实情况的方法。SWOT四个英文字母分别代表优势(Strength)、劣势(Weakness)、 机遇(Opportunity)、威胁(Threat)。从整体上看，SWOT可以分为两部分：第一部分为SW，主要用来分析内部条件；第二部分为OT，主要用来分析外部条件。利用这种方法可以从中找出对自己有利和不利的因素，发现存在的问题，找出解决的办法，并确定以后的发展方向。

我国医疗保障学者的研究多基于制度层面的分析，从大病保险的制度属性、运作模式、保障方案设计等方面进行论述[1，2]。总体而言，大多数学者认为大病保险属于城乡居民基本医疗保险的一部分，目前SWOT分析方法在大病保险的应用研究中着重于商业保险公司参与社会医疗保险经办管理所面临的问题及对策等方面。

2012 年，广西发布了《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》(以下简称《方案》)；2013 年，广西将首先在柳州、钦州2个市开展大病保险试点工作，并在2年内逐步在整个自治区推开大病医疗保险试点[3]。本文通过对广西城乡居民大病保险进行SWOT分析，提出适合广西城乡居民大病保险发展及完善的相关建议。

1 研究概况

1.1 研究背景

随着我国医疗卫生体制改革的深入，全民医保制度初具规模，大部分城镇职工和城乡居民的基本医疗保障需求得到基本满足，但仍有少部分城乡居民因患重大疾病而给家庭带来“灾难性支出”。大病医疗保障是全民医疗保障体系木桶中的一块短板。针对基本医疗保险基金结余累计资金比较多这一现象，2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对大病保险的保障对象、保障水平、筹资情况、承保方式、承保资格等作了原则规定。2012年10月1日，我国大病保险开始实施。

1.1.1 个人无需额外缴费

广西发布实施的《方案》显示，将建立政府、居民、商业保险公司协同分担大病保险的机制。其中大病保险筹资从城镇居民医保和新农合基金中划出，个人不再额外缴费。

1.1.2 病种不限，起付线不高于1.5 万元

试点地区的大病报销起付线根据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入来确定，试点地区的参保(合)人一年内患大病所产生的医疗费用，在城镇居民医保和新农合基本医疗保险进行报销后，还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用，均可通过大病保险来报销或补偿[4]。

1.2 实施意义

1.2.1 提高公共卫生服务管理的需要

受人口老龄化加快、居民医疗卫生服务需求自身的刚性增长的客观规律影响，国家医疗保障对象不断扩大，政府承担的保障责任、财政负担、医疗保险基金的支付压力也日益加重，而中国以往社会保障制度实践表明由国家或者政府全部承担社会保险责任，无法妥善解决好社会成员的社会保障问题，大病医疗保险通过政府、商业机构、医疗机构的三方协作从而进一步提高公共卫生服务效率和管理水平。

1.2.2 减轻个人大病医疗负担的需要

我国已经初步建立了基本医疗、民政救助、慈善救助等方面的立体医疗体系，而重大疾病呈现的发病率、治疗费、治愈率越来越高以及发病率低龄化的趋势，普通居民因大病而无钱治疗，甚至出现因病致贫、因病返贫等贫病交加的情况。看病难、看病贵的问题仍未得到根本解决。因此，国家针对一些高额花费的大病建立了补充医保报销制度，目的是保障这部分人能治得起病、治得好病，避免因病致贫、返贫现象的发生。

1.2.3 强化医患关系制约的需要

医疗服务消费具有服务供方主导和医生技术垄断的特征。因而，医疗保险并不是单纯经济意义上的筹资与给付，突出难点在于医疗费用的控制。大病医保的医保基金统筹层次偏低，在管理水平不高的情况下实行可能会使得医疗费用快速增长，若发挥商业保险机构的专业特点，利用商业保险机构管理上的优势和市场化运行机制对直接投保人的利益加以约束，从而约束了医疗机构过度追求利润的动力。从而抑制参保人的不良医疗消费、规范医疗服务提供方的盈利行为。

2 广西城乡居民大病保险发展的SWOT分析

2.1 优势

2.1.1 政策优势

2014年保险业“新国十条”提到，保险业的服务领域将大幅拓宽，以商业保险为平台，与养老服务业融合发展，介入健康服务业产业链整合。未来的保险业将不断增加覆盖面，提升服务质量，渗透民生，商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，通过政府购买的形式在全国实施城乡居民大病保险制度，鼓励商业保险机构参与医保经办和发展补充医疗保险和商业健康保险。我国实行民族区域自治制度，在少数民族聚居的地方，建立相应的自治机关，行使自治权，由少数民族自己当家作主，管理本民族内部地方事务[5]。广西壮族自治区是我国5个少数民族自治区之一，可享受国家法律规定的特殊待遇，在政策方面具有较强的灵活性。

当前广西实施城乡居民大病医保实现了全省覆盖，政府通过建立招标流程和完善考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行审核，以随机抽查、建立投诉受理渠道等多方式进行督查，利用成立合署办公管理机制和联席会议的形式及时办理遇到的困难与问题事务，推进大病保险的实施，各部门、商业保险机构和医疗机构多方增强监督办理，通过信息公开、多方参与来规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。

2.1.2 经济优势

2008-2014年，北部湾经济区综合实力大幅提升，生产总值从2219.7亿元增长至4817.43亿元，年均增长14.4%。2014年北部湾经济区6市(南宁、北海、钦州、防城港、玉林、崇左)总计GDP为7439.68亿元，同比2013年增长9.2%。2014年，广西壮族自治区城镇居民可支配收入总量24669亿元，增长8.7%，北部湾经济区经济实力的增强，为区域社会保障事业的发展奠定物质基础，有利于提升政府为民办事的能力。

2.1.3 地理优势

广西和广东两省区毗邻接壤，两地群众居住、就业、日常往来和跨统筹就医频繁，伴随着中国-东盟自由贸易区的全面建设，广西与东盟乃至世界人才交流与对接日渐深入，《中国-东盟全面经济合作框架协议》等文件的签署为中国-东盟自由贸易区的建设提供了一个制度框架和机制保障[6]，必将对推动区域性国际化医院的创立和发展起到很大的促进作用。作为中国对东盟开放的前沿和窗口，区域交流与国际通道开放性优势突出，广西保险业与东盟国家加强区域监管合作，有利于促进中国-东盟的保险市场协同发展，发挥保险行业在一带一路战略的基础性作用，服务地区经贸关系，同时国家通过互助机制来推动监管策略信息交流与共享，改进对保险机构的监管，把握国际保险监管发展动态。

2.1.4 具备条件

全民医保体系向多层次、多维度、多体系扩展。2013 年，我国各级财政对城镇居民基本医保和新农合的人均补助标准提高到280 元，新农合政策范围内的住院费用报销比例约为 75%，城镇居民基本医保为 70%。2015年1月1日，广西北部湾经济区的参保人员已经统一使用社保“一卡通”。

大病保险政策实施相对统一，新农合与城镇居民医保统一采用自治区政府集中采购、统一采取市级统筹、统一不予支付事项、统一公司承保和赔付、基本统一起付线和封顶线。

大病医保宣传方式多样化，广西分别通过电视专栏、公告栏、发布告知和专题报道等形式向城乡居民宣传大病医保政策；另外，通过县区医院和乡镇会议宣传政策，在相应的服务网点、合署办公点发放宣传资料；还通过移动等运营商向用户发送宣传信息。多渠道的宣传方式为大病医保的实施与开展做好铺垫。

2.2 劣势

2.2.1 大病保险筹资渠道相对有限，统筹层次低

目前广西地区的大病保险资金是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出的，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决，一定程度上主要是靠政府补贴。但新农合和城镇居民医保的参保人多为收入较低或无经济来源的人群，即使小幅度提升个人缴费，对很多人而言也是一大负担，随着大病保险进入实施阶段，现有的医保基金结余将无法满足大病保险基金的需求。另一方面，个人无需缴费也有悖风险共担责任，广西城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿，统筹层次较低难以发挥规模效应，基金的调剂能力不强，保障能力受限，抗风险能力弱，影响大病风险的可持续管控。

2.2.2 大病保险运营成本影响商业机构的积极性

2014年，广西在试点地区服务站点建设方面：柳州设立了包括合署办公点在内的9个理赔服务点，县区全覆盖；钦州除了设立市级大病保险服务中心、基本医保合署办公点外，还安排服务人员进驻15家重点医院。在服务人力配置方面：柳州市配备医学专业人员35 人，大病保险运营初具规模[7]。但大病保险运营投入初期，柳州居民大病保险两年亏损率均在10%以上，在签订的合作中仅考虑了2%的亏损率[9]，投入和产出未必成正比，在筹资渠道相对有限情况下，会降低商业机构投入的积极性。

2.2.3 金融体系不完善

因我国金融市场发展不健全，金融法律方面的建设不完善，增加了大病保险这一特殊金融产品的经营难度与风险，在大病保险开展初期难以实施行之有效的审批经办工作和规范化的制度，形势较为严峻。在对互联网金融的监管方面，由于其尚属金融领域的新业态、新模式，相关法律、政策和监管体系存在不少漏洞，广西金融风险呈多发态势，风险事件屡有发生。

2.2.4 经济发展与居民收入水平限制

经济发展和居民收入的总体水平决定人们对医疗需求的期望和医疗保险的投入，广西属于西部地区，其财政实力和社会发展水平与东部发达省份相比相对薄弱，基础设施条件滞后，基本卫生服务供给不足，卫生服务可持续发展受限。而且，广西山区面积比例高，城市化水平比较低，山区里人口居住相对分散、民族成分复杂。一方面社会发展现代化、城市化、老龄化进程加快使得居民健康需求不断提升，呈现多层次与多元化，卫生资源供给与卫生资源需求日益增长之间矛盾加剧。另一方面，居民医保参保对象多为城镇非就业人口群体，经济来源不稳定或收入较低；新农合针对农村户籍人口，而农村人群的收入普遍较低。最终，城乡居民的基本收入仅能够化解较小的疾病风险，难以抵御和修复重大疾病风险对劳动力造成的巨大损失。

2.2.5 缺乏统一的大病医保信息平台

部分地区医院与保险公司未能完全实现联网即时结算，参保人员必须先自行垫资，结清医院的治疗花费，然后持相关材料、票据回到本地医保经办机构结算基本医疗补偿及办理大病保险赔付相关手续，最后到保险公司申请保险赔付。保险公司需要参保居民的地址、电话、账号等全面的信息，而手工办理程序繁琐，理赔效率低，既增加了办公成本，又增加了群众负担，尤其在实施初期还缺少相应的大病保险业务理算模块嵌入基本医保系统的建设方案、技术标准和基本医保系统与保险机构大病保险业务系统对接的接口规范，因而在诊疗信息共享程度偏低情况下影响医疗资源可持续利用。

2.2.6 起付线设置不合理

WHO将家庭灾难性医疗支出界定为一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。出现这样的情况，即便有较稳定的收入和一定积蓄的家庭，也可能因大病陷入困境[8]。世界卫生组织是以家庭为单位计量，我国以个人医疗费用支出来衡量。若是一个家庭同时存在多个患者且个人医疗费用支出未到达规定标准，就会无法得到大病医疗保险的保障造成支付困难。就广西而言，报销起付线原则根据上一年度城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入计算，2014年南宁市城镇居民、新农合大病保险起付线分别为15,000元、7000元，钦州市设定城镇居民参保大病保险、新农合大病保险人员起付线为6000元，而柳州市2013年城镇居民人均可支配收入24,355元高于钦州市城镇居民人均可支配收入23,695元，大病医保起付线5700元低于钦州市6000元，设定的起付线标准不切合当地经济指标，也未经过科学的测算，见表1。

表1 三市大病医保起付线、城镇居民可支配收入、农民人均纯收入对比 元

2.3 机会

2.3.1 健康保险市场前景广阔

健康保险市场发展孕育着巨大的商机。保监会统计数据显示，2014年前8月我国健康险保费累计为1113亿元，占人身险总保费比例约为12%[9]。但是通过参与国家基本医疗服务，商业保险公司可从中获得潜在的隐性资本，有利于提升其自身知名度，开阔未来商业市场。数据显示，截至2014年底，全国保险密度为1479元/人(237.2美元/人)，保险深度为3.18%，广西保险深度2%～2.5%，保险密度小于800元/人[10]，说明广西医疗保险市场起步晚，保险意识有待提高，商业保险市场的发展潜力仍可开发。

2.3.2 老龄化为健康保险提供的发展机遇

人口老龄化带来的医疗保险需求增大和医疗费用的增加，容易超出基本医疗保险的封顶线，同时人们因物质生活的改善对医疗保健的健康意识增强，消费方式已经从满足基本生存消费转变为满足更高层次的安全和自我保健消费层面上。广西人口老龄化具有老龄化速度快、老年人口多、空巢化严重等特点，保险公司可根据广西老年人的医疗消费模式通过投资健康保险，扩宽健康服务空间，投资空间，实现多元共赢。

2.4 威胁

2.4.1 医疗行为及费用管控存在道德风险

大病保险政策对医疗费用增长的刺激难以预测，广西各地对医保管控能力有差异。面对医患合谋欺诈，也就是患者和医疗服务机构在双方各自利益驱动下，利用保险公司对医疗信息不知情的劣势，进行不道德的医疗行为交易。在医疗机构存在盈利导向的诱导风险，大病医疗通常需要配备更先进的设备仪器和治疗药物等，医保机构、医疗机构、患者之间的信息不对称引起的医疗资源浪费可能造成医疗费用的不合理增长。同时，因缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，保险公司和医疗机构双方的合作普遍停留在被保险人患病后定点就医的浅层次合作层面，保险公司无法真正行使作为支付方对医疗服务提供方的监督权。

2.4.2 保险公司同行竞争带来的影响

广西保险市场主体多元化，竞争白热化，随着中国太平洋保险公司和中国平安保险公司的加盟，打破了广西保险市场以往由中国人民保险公司主导的格局，形成了多家激烈竞争的局面，一方面在政府关注价格和保障水平的高低情况下可能会出现保险机构之间互相压价，从而导致一些在经营健康险有经验、资质不错的专业商业保险公司未能中标，甚至也在一些地方大病医保的招标中，由于保险公司担心经营前景不乐观而出现流标现象。

3 趋势和展望

3.1 强化政府责任与筹资渠道的多元化

虽然大病保险由商业保险进行承保，但是若长期收不抵支[11]，势必影响到以盈利为目的的商业保险公司的积极性。除了原则性的指导文件外，大病保险的合规医疗费用、高额医疗费用等需进一步明细规定。政府应进一步从操作层面上细化双方合作的制度安排，避免在实践中出现大的偏差。在考虑不同参保对象的经济承受能力、居民收入增长、待遇水平提高等因素，适当提高居民的筹资水平。推进市级统筹，积极探索省级统筹。保险公司在谈判过程中要确保保险公司的利益，对合作期限、保险公司的盈利空间和亏损范围都要有明确的规定，坚持目前的微利原则，保证合作的可持续经营。

3.2 加快建设全区大病保险配套信息平台

广西各地医保系统以本市政策为中心，对医保系统的全局掌握依赖于医保数据信息的反馈，针对各地政保系统对接工作存在思路不统一、技术标准繁杂等问题[12]，虽然有一定规划，但信息共享程度低，推动大病保险系统对接加快标准化建设，确定将大病保险业务理算模块嵌入基本医保系统的建设方案、技术标准及制定基本医保系统与保险机构大病保险业务系统对接的接口规范，进一步开展“一站式”即时结算服务

3.3 政府和保险公司双方加强对医疗服务供需方的管控

对于医患合谋欺诈的行为，政府需利用信息化管理进行科学分析和预测并及时了解医者诊疗过程；智能化解决拒绝执行合规项目以外的医疗费用；确立疾病诊断从而界定医疗用药范围，杜绝违规诊疗；商业保险公司通过增添的人力加强对病人的探视与沟通，协助病人配合医疗待遇的审核，规范其就医行为。医疗保险监管机构加强对大病医疗费支付的审核力度。

3.4 拓展经办机构专业素质与队伍建设

开展原有技术人员的再培训，重点引入专业性和技术性人才，合理规划岗位配置，提高大病保险承办机构的专业化水平。同时规范监管机构和人员队伍，明确政府部门、社保监管机构、医疗服务提供方、参保人、商业保险机构在大病医疗保险制度运行中的权利和责任，建设一支懂保险、医疗和风险管理的专业队伍。

3.5 探索城乡居民医疗保障一体化管理模式

城镇医保和新农合本身都属于同种社会保险体系，都是社会医疗保障制度，双方具有筹资模式相同，待遇水平设置相近，居民身份的无差异性[13]，共享医保制度改革成果具有实现城乡居民医疗保障一体化可行性基础，将居民医保与新农合并轨，加强制度衔接，向城乡居民医疗保障一体化发展是必然趋势。