妇科腹腔镜手术对免疫功能及神经内分泌激素的影响

江丽玲 李霖

[摘要] 目的 通過检测T 淋巴细胞亚群及神经内分泌激素（COR、β-EP、ACTH、GLP）血清值，进一步评估腹腔镜和开放性卵巢囊肿剥除术后手术创伤的严重程度。方法2015年2月—2016年2月，方便选取福建省龙岩市第二医院收治的232例卵巢良性肿瘤患者，依据随机数字表法将其分为对照组（116例）和观察组（116例）。对照组采用开放性卵巢囊肿剥除术， 观察组采用腹腔镜卵巢囊肿剥除术，比较两组患者T 淋巴细胞亚群及神经内分泌激素（COR、β-EP、ACTH、GLP）水平变化。结果 两组术后24 h CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值下降显著（P<0.05），CD8+计数升高明显（P<0.05），而术后72 h又都逐渐恢复至术前水平。其中，观察组术后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均明显高于对照组[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+计数明显低于对照组[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。两组术后第24 h GLP、ACTH、β-EP及COR水平升高明显（P<0.05），而术后72 h又都逐渐恢复至术前水平。其中，观察组术后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明显低于对照组[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。结论 妇科腹腔镜手术对围术期内环境的影响较小，利于患者术后康复。

[关键词] 卵巢良性肿瘤；腹腔镜手术；免疫功能；内分泌；激素

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0001-04

[Abstract] Objective To further evaluate the severity of surgical trauma after laparoscopic and open ovarian cyst excision by detecting T lymphocyte subsets and neuroendocrine hormones （COR， β-EP， ACTH， GLP） serum values. Methods From February 2015 to February 2016， 232 patients with benign ovarian tumors were convenient selected from the Second Hospital of Longyan. According to the random data table method， they were divided into control group（116 cases） and observation group （116 cases）. The control group was treated with open ovarian cystectomy. The observation group was treated with laparoscopic ovarian cystectomy. The T lymphocyte subsets and neuroendocrine hormones （COR， β-EP， ACTH， GLP） levels were compared between the two groups. Results The ratio of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ decreased significantly（P<0.05） and CD8+ count increased significantly（P<0.05）， and gradually recovered to the preoperative level at 72 h after operation. Among them， the ratio of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the control group at the 24 h postoperative time[（55.31±5.70）% vs （49.82±6.44）%， （31.51±5.92）% vs （27.48±4.38）%， （1.15±0.20） vs （1.08±0.22）]， CD8+ count was significantly lower than the control group [（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]. The levels of GLP， ACTH， β-EP and COR were significantly increased in the 24 h after operation（P<0.05）， and gradually recovered to the preoperative level at 72 h after operation. Among them， the GLP， ACTH， β-EP and COR levels in the observation group at 24 h after operation were significantly lower than those in the control group [（339.52±23.91） pg/mL vs （375.35±25.57） pg/mL， （45.39±9.58） ng/L vs （59.67±14.22） ng/L， （158.38±21.05） pg/mL vs （174.89±22.13） pg/mL， （178.11±16.55） nmol/L vs （213.72±19.03） nmol/L]. Conclusion Gynecological laparoscopic surgery has little effect on the perioperative environment， which is beneficial to patients' postoperative recovery.

[Key words] Benign ovarian neoplasms； Laparoscopic surgery； Immune function； Endocrine； Hormone

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动[1]。患者大多没有症状，大多数症状表现为胃部不适、食欲不振、消化不良或腹胀感，这很容易被误认为是胃肠道问题。良性卵巢肿瘤的确诊，有时还是必需积极治疗，卵巢肿瘤大于5 cm的妇女，可能因为激烈运动，或冲撞，如车祸等原因，造成卵巢旋转，常无法回复到原来位置，卵巢因为扭转造成血液循环受阻，使卵巢组织变得肿大，最后因而坏死[2]。目前认为，只要卵巢肿瘤大于6 cm且2个月没有缩小或消失、任何10 cm以上的卵巢肿块、有实心部分的卵巢瘤、出现腹水及卵巢扭转或破裂时都应考虑手术。以往有很多手术用腹腔镜来做，可能是禁忌，不过这些禁忌目前反倒成为腹腔镜最好的适应征，例如肥胖、有内科疾病的、有腹水、有器官肿大、不知明原因腹水的、以前有开过手术的、有恶性肿瘤的，以往对于这种是视为禁忌的患者，目前由于内视镜的进步反而成为最有利的工具。关于这两种手术方法对卵巢良性肿瘤的临床疗效有很多研究，但很少有关于这两种手术对免疫功能和神经内分泌激素水平的影响的报道[3]。2015年2月—2016年2月，通过对比腹腔镜和开腹手术对232例卵巢良性肿瘤患者免疫功能和神经内分泌激素水平的影响，为临床项目的发展提供可靠的数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的232例卵巢良性肿瘤患者。在入组前，她们被诊断为患有单侧/双侧良性卵巢囊肿（经阴道超声检查），手术后经组织学确诊。纳入标准如下：①18～35岁，有规律的月经周期（21～35 d）；②没有可疑的卵巢恶性肿瘤的临床体征或超声证据；③没有任何其他内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常，高泌乳素血症，先天性肾上腺增生，库欣综合征或肾上腺功能不全等。剔除标准：①合并多囊卵巢综合征者；②近1个月应用免疫制剂或糖皮质激素者；③既往有附件手术史[4]。依据随机数字表法将其分为对照组（116例）和观察组（116例）。对照组中浆液性囊腺瘤46例，粘液性囊腺瘤30例，囊性畸胎瘤8例；观察组中浆液性囊腺瘤42例，粘液性囊腺瘤32例，囊性畸胎瘤10例。医院医学伦理委员会审核通过该研究方案，所有患者均提供书面知情同意书。两组病例一般资料经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

对照组：采用卵巢囊肿剥除术。采用腹部正中切口，钝性分离筋膜及肌肉，切开腹膜，显露腹腔。将囊肿拉出腹腔，切开囊肿壁，分离、取出囊肿。缝合囊壁切口。探查对侧卵巢，关腹腔，缝合腹膜及腹白线，冲洗切口。

观察组：采用标准的三孔操作方法，行卵巢囊肿剥除术。手术过程中，将卵巢皮质剪开，通过确定囊壁并通过抓握钳牵引将其从卵巢皮质中取出来小心地去除囊肿，并选择合适手术缝线将卵巢实质进行缝合，做好止血。

将手术中获得的所有标本提交病理检查。

1.3 检测方法

入组对象在手术前及手术后24、72 h抽取患者10 mL空腹静脉血标本，其中β-内啡肽（β-endorphins，β-EP）采用酶联免疫测定法（Immunotech SAS，马赛，法国）；T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平采用 Cytoflexc型流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司生产）检测；皮质醇（cortisol，COR）、肾上腺皮质激素（adreno cortico hormones，ACTH）和胰高血糖素（glucagon，GLP）采用放射免疫法检测（DIAsource SA，Nivelles，比利时）。

1.4 统计方法

所有数据均在Windows Excel软件工作表中进行整理，并利用SPSS 18.0統计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验。P<0.05被认为是差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

两组患者术前T淋巴细胞亚群水平差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后24 h CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值下降显著（P<0.05），CD8+计数升高明显（P<0.05），而术后72 h又都逐渐恢复至术前水平。其中，观察组术后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/ CD8+比值均明显高于对照组[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+计数明显低于对照组[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。见表2。

2.2 两组患者手术前后应激相关指标比较

两组患者术前应激相关指标差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后24 h GLP、ACTH、β-EP及COR水平升高明显（P<0.05），而术后72 h又都逐渐恢复至术前水平。其中，观察组术后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明显低于对照组[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。见表3。

3 讨论

腹腔镜卵巢囊肿切除术目前被认为是治疗良性卵巢肿瘤的首选方法。与剖腹手术相比，腹腔镜手术恢复快，手术视野清晰，住院时间更短以及术后粘连发生率低。其微创效果已经无可争议，然而随着社会、心理和医学模式的变化，特别强调手术的个性化和人性化，越来越多的专家提出的手术创伤程度的判断还需要关注机体微环境的变化[5]。CD4+，CD8+是位于Th1，Th2淋巴细胞表面的T淋巴亚群分子，CD4+可产生针对结核分枝杆菌感染的免疫应答，而CD8+可以抑制B淋巴细胞和CD4+的活性，起到负调节免疫作用[6-7]。该研究结果显示，两组术后24 h T淋巴细胞亚群较术前水平下降显著，而术后72 h又都逐渐恢复至正常范围，表明了外科手术具有免疫抑制效应，但通常为可逆性变异。观察组术后 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+比值都较同时段对照组明显高，CD8+计数都较对照组明显低，提示腹腔镜手术引起的免疫抑制程度温和，对机体影响小，开腹手术会在短期内对细胞免疫功能产生一定的可逆损伤。

外科手术作为一种临床常见的诊疗手段，也作为一个应激源，手术创伤的部位、类型以及清扫范围同应激程度关系密切。手术应激反应有3个关键部分[8]：①交感神经系统激活；②内分泌反应与垂体激素分泌和胰岛素抵抗；③免疫学和血液学变化，包括细胞因子产生，急性期反应，嗜中性粒细胞白血球增多和淋巴细胞增殖。ACTH刺激糖皮质激素的肾上腺皮质分泌，使循环浓度的COR增加。手术是ACTH和皮质醇分泌的最有力的激活剂之一，并且在手术开始的几分钟内可以测量两种激素的血浆浓度增加。约4～6 hCOR浓度从约400 nmol/L增加到最大值，并可能超过1 500 nmol/L，其浓度水平是衡量手术创伤的严重程度的客观指标。肖淑等[9]学者报道腹腔镜胆囊切除术后患者血糖及GLP水平较术前明显上升，并随着康复期的延长而逐步降至正常范围。王炳卫等[10]学者报道后腹腔镜手术切除治疗肾癌，患者血清β-EP、COR水平波动幅度较小，同时患者围手术期保持较低的并发症发生率。该课题激素监测结果示，同组水平比较，术后24、72 h两组患者 GLP、ACTH、β-EP及COR水平较术前均显著升高（P<0.05），且术后72 h四者水平显著低于术后24 h（P<0.05）；其中，观察组术后24 h的CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+比值均明显高于对照组[（55.31±5.70）% vs（49.82±6.44）%、（31.51±5.92）% vs（27.48±4.38）%、（1.15±0.20）vs（1.08±0.22）]，CD8+计数明显低于对照组[（33.47±4.25）% vs（35.10±4.39）%]。观察组与对照组GLP、ACTH、β-EP及COR水平比较，观察组术后第24 h、72 h的水平较同时段的对照组水平显著下降（P<0.05）。其中，观察组术后24 h的GLP、ACTH、β-EP及COR水平均明显低于对照组[（339.52±23.91）pg/mL vs（375.35±25.57）pg/mL、（45.39±9.58）ng/L vs（59.67±14.22）ng/L、（158.38±21.05）pg/mL vs（174.89±22.13）pg/mL、（178.11±16.55）nmol/L vs（213.72±19.03）nmol/L]。既表明人體神经内分泌系统拥有自我调控功能，又证实了妇科腹腔镜方案对患者机体神经内分泌系统影响远小于常规开腹手术，同相关学者研究结果类似，其在回顾性分析113例腹腔镜下子宫肌瘤切除术发现，术后第2天β-EP、GLP、COR水平为（167.38±22.12）pg/mL 、（341.63±21.85）pg/mL、（179.08±17.42）nmol/L，较术前明显增高，术后第4天回落，但是腹腔镜手术治疗的患者术后第2、4天β-EP、GLP、COR水平明显低于传统开放式手术治疗的患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示腹腔镜手术治疗妇科良性肿瘤有助于缓解围手术期应激反应。

综上所述，妇科腹腔镜手术对围术期内环境的影响较小，利于患者术后康复。然而，该研究的样本量有限，样本量的扩大、多中心、长期的研究可能会为优化外科手术和健康经济学带来更有意义的结果。

[参考文献]

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[4] 马汝婵，毕红，曹森杨.不同术式治疗老年良性卵巢肿瘤患者对 T 细胞亚群及神经内分泌功能影响分析[J].中国妇幼保健，2016，31（20）：4308-4311.

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（收稿日期：2018-07-10）