双气囊小肠镜诊治胶囊内镜滞留1例报道并文献复习

印安宁， 曾 智， 郑勇斌， 刘 军， 赵 亮， 丁一娟， 于红刚

武汉大学人民医院 1.消化内科；2.病理科；3.胃肠外科，湖北 武汉 430060

小肠疾病的诊治历来是困扰临床医师的技术难题，小肠既往是消化内镜检查的盲区，且传统影像学检查在小肠疾病诊断中价值有限。进入21世纪，胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)和双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy，DBE)的相继出现可以更加直观地检查小肠，小肠疾病诊断率大大提高。DBE还可以对某些小肠病变进行活检和内镜下治疗。本文通过复习国内外文献，结合并分析我院1例患者的临床特征和诊疗要点，以期为小肠疾病检查方式的选择提供帮助。

病例患者，男，60岁，因“发现小肠隆起1周”于2017年12月收治于我院。1周前因“腹痛、呕吐”在当地医院行胃镜、结肠镜检查未见异常；行CE检查，提示“小肠发现1枚亚蒂隆起，但CE未能进入空肠”。既往有肠梗阻病史5年(间断腹痛、呕吐，长期服用番泻叶)。在我院行血常规、生化功能、凝血功能、消化系统肿瘤标志物、血沉、C反应蛋白和胸片均未见异常。为明确诊断，行DBE检查，提示“经口进镜至小肠，距Treitz韧带约50 cm，肠腔狭窄超过90%，内镜无法通过，狭窄部位未见溃疡糜烂，但见一圆柱形白色异物，考虑行CE，用一次性圈套器固定异物并顺利取出”(见图1)。为进一步明确狭窄情况，行小肠CT检查，提示“盆腔段小肠节段性管壁明显增厚，管腔狭窄，倾向炎症性改变”(见图2)。为排除结核，行结核感染T细胞免疫斑点(T-Spot)检测，提示强阳性。

图1 空肠可见CE滞留，并用DBE镜取出；图2 小肠部分肠壁增厚并肠腔狭窄；

为明确诊断并解除狭窄，行“腹腔镜探查术+小肠肿物切除术”，术中发现“距离回盲部300～330 cm段和500 cm段小肠肠管分别可见3处和1处直径均约3 cm的肿物，切除肿物后送病理检查”(但本文只选了2处狭窄)(见图3)。病理检查提示:小肠黏膜组织慢性炎伴表面多处溃疡形成，小肠绒毛变短，未见明显隐窝炎及隐窝脓肿，黏膜下层消失伴广泛纤维化，黏膜层至浆膜层之间可见多处非干酪样肉芽肿伴多样巨细胞反应，以及多处神经纤维增生，倾向克罗恩病(Crohn’s disease，CD)(见图4)。

1个月后电话随访，患者伤口未见红肿，未见腹痛、呕吐、发热，进食可，体质量增加5 kg。

讨论小肠走向迂曲重叠，长5～7 m，是消化道检查的相对盲区。传统检查手段，包括小肠X线钡餐造影、推进式小肠镜及核素扫描，诊断阳性率低，定性和定位欠佳，且并发症多、痛苦大。CE及DBE的问世弥补了小肠缺乏直视性检查的空白。前者实现了以无痛、无创、无放射性的方式全面观察小肠黏膜[1]；后者则可对肠腔充气注水，获得更加清晰图片的同时，实现了内镜下活检及治疗[2]。

小肠CT对诊断肠系膜血管扩张、肠腔狭窄、肠壁分层、肠壁增厚等肠道病变的准确性较高[3]。我们认为，小肠CT适用于基础条件较差、存在肠腔狭窄可能，且不对造影剂过敏的患者进行小肠病变初步筛查。需要进一步检查且排除肠腔狭窄，首选CE检查。若仍未发现病变，则考虑行DBE检查。CE和DBE结合使用使小肠疾病，如CD、小肠血管畸形，家族型腺瘤性息肉病的诊断及治疗获得了跨越性的进步[4]。

目前认为，若CE在肠道内停留时间超过2周，需经内镜和手术取出，诊断为CE滞留。CE滞留是困扰消化内科医师的重要难题，是CE检查主要并发症[5]。其滞留率虽仅为1%左右[6]，且多数患者无临床表现，伴随而来的穿孔及梗阻风险却明显增加[7]。滞留最常见原因有CD和小肠肿瘤[8]。一旦滞留，医师及患者均倾向于将其取出，手术仍是主要的方式[9]。

报道通过DBE取出CE的文献较少。VAN WEYENBERG等[10]报道8例患者，成功率100%。但上述8例患者CE均滞留于空肠，而CE滞留多见于回肠。另一项报道[11]纳入10例患者，其中6例滞留于回肠，成功率达80%。赵杰等[12]在国内最先报道1例。王宇欣等[13]对23例CE滞留，并经DBE行CE取出术的患者进行回顾性分析发现，经口DBE是取出滞留CE的有效方式，成功率与滞留时间长短无关。CE滞留于十二指肠及空肠较回肠更容易取出。

CE检查前需要了解患者是否存在肠梗阻、排便困难、大便干结等情况。该患者已经明确有肠梗阻病史，滞留可能性较大，存在相对禁忌证。该患者在CE检查前若行小肠CT检查，发现小肠多节段性狭窄，内镜选择决策改为DBE，可以有效避免滞留。该患者从CE检查到取出CE，患者及经管医师均未发现滞留，提示我们需要高度警惕及详细的术前告知。

通过对该例患者的诊治，我们认为：(1)行CE检查要把握好适应证，排除可能导致滞留的消化道情况，如肠腔狭窄。若无绝对禁忌证，可对小肠行CT检查；(2)对检查后CE是否排出应确切了解，不能明确时，应及时行腹部X线检查以排除；(3)如果发生滞留，应权衡利弊，充分知情沟通，采取合适方法，尽早取出。