改良早期预警评分单项在缺血性脑卒中急性期病情转归中的应用研究

马美丽 王祥翔 柴湘婷 尹艳 张钰敏 刘研

脑卒中是一种高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾病, 已经成为严重影响公众健康的世界性问题, 缺血性脑卒中占80%~85%［1］。在“时间就是大脑”的救治理念下, 针对脑卒中患者早期的意识及生命体征的观察显得迅捷而重要, 早期预警(EWS)最早由英国Morgan等提出, 并得到广泛的认可与应用。2001年, Subbe等对其进行了改良, 形成MEWS评分。MEWS评分主要是将体温、收缩压、心率、呼吸频率和意识水平常用生理指标赋予相对应分值, 根据不同的分值判定出不同级别的医疗处理干预原则［2］。本研究将MEWS评分与单项预警值结合到缺血性脑卒中早期的病情评估中, 筛选影响缺血性脑卒中急性期病情转归的最重要的MEWS单项, 使MEWS多项与单项形成联合预警机制。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2017年6月~2017年12月在神经内科病房住院的571例缺血性脑卒中急性期患者作为研究对象,其中短暂性脑缺血发作(TIA)466例, 脑梗死(CI)患者105例。所有缺血性卒中患者的处理遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［2］、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》［3］。571例患者中男266例, 女305例；年龄18~96岁, 平均年龄(64.8±15.4)岁。入院时患者MEWS评分为0~9分。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 资料收集 由经专门培训的护士进行数据的收集,自制患者信息采集表, 内容包括患者的一般资料、MEWS评分测量值等。患者入院后1 h内, 护士完成心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识状态的评估, 记录在自制的信息采集表内。在患者入院后的第3天, 再次测量MEWS评分值, 并记录在信息表内, 记录患者第3天的病情转归, 包括治愈、好转、稳定、转科、恶化和死亡等6种情况。按照病情转归分为好转组与恶化组, 好转组包括治愈、好转以及稳定的患者, 恶化组包括转科、恶化以及死亡的患者。

1. 2. 2 MEWS评分系统 MEWS 评分应用意识、心率、收缩压、呼吸频率和体温5项生理指标为参数, 每个参数0~3分,总分15分。MEWS分值越高, 提示病情越重, 必须及时给予相应的处理措施［2］。

1. 3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料进行Kolmogorov-Smirnow正态性检验,符合正态分布者以均数±标准差()表示, 采用t检验；不符合正态分布者采用秩和检验。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；以筛选出来差异具有统计学意义的MEWS分项为自变量, 以病情是否加重为因变量, 进行Logistic回归分析, 筛选出影响缺血性卒中急性期病情转归的MEWS分项。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 病情转归 571例患者第3天病情转归：好转491例,恶化80例。

2. 2 单因素分析 好转组赋值为0, 恶化组赋值为1, 在普通病房生命体征允许的范围内, 两组意识、体温、心率、收缩压比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。简表1。

2. 3 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示：意识、心率、收缩压是脑卒中病情转归的独立影响因素(P＜0.05)。见表 2。

表2 病情转归多因素Logistic分析

3 讨论

3. 1 意识、心率和血压是单项预警因素 脑梗死和TIA是最常见的缺血性脑血管病类型, 我国脑卒中亚型中近70%的患者为缺血性脑卒中, 复发率高达17.7%, 有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。本研究证明意识、心率和血压是缺血性卒中病情转归的单项预警因素。

3. 2 意识障碍是超早期的单项预警因素 在意识障碍的卒中患者中, 国际通用Glasgow昏迷评定量表(3~15分)能够预测卒中进展或复发, >8分恢复机会加大, <7分预后较差,3~5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险。多中心卒中登记研究证实, 4%~38%的脑卒中经历了意识障碍甚至昏迷, 13%的脑卒中患者经历了意识模糊和谵妄；脑卒中早期意识障碍的独立危险因素包括年龄、卒中严重程度以及梗死体积, 需根据意识障碍与患者家属实施有效沟通并采取超早期干预措施。

3. 3 心率异常是超早期的单项预警因素 心房颤动的重要并发症是心源性脑栓塞。心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能使脑卒中发生风险下降>60%。心房颤动是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一, 而且阵发性心房颤动与永久性心房颤动导致卒中的风险基本相似。心率增快是高血压患者心血管事件的重要预测和预后不良的标志, 对于高血压患者, 心率>80次/min即应启动干预治疗, 靶心率应设为60~75次 /min。

3. 4 高血压是超早期的单项预警因素 血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的, 而且病因学上有显著性；血压越高, 脑卒中风险越高。高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中, 高血压的诊断率高达70%［4］。

3. 5 体温、呼吸频率未发现是住院第3天病情转归的影响因素 既往研究证实, 入院时较高的呼吸频率(P＜0.05)以及较低的氧饱和度(P＜0.05)可能与急性缺血性卒中的住院期间死亡率有关。本研究纳入的患者以收住普通病房短时间内病情相对稳定的患者为主, 存在严重呼吸频率异常的患者已收住重症加强护理病房(ICU), 再者神经科病情危重的卒中患者呼吸异常更多以节律紊乱为主, 例如潮式、长吸式、丛集式或共济失调式呼吸等, 难以用呼吸频率衡量。同时, 卒中的亚低温脑保护疗法在部分小样本的研究中的疗效得到证实,本研究亦未发现体温是3 d病情转归的影响因素, 与既往研究较一致。

3. 6 MEWS评分与单项实施联合超早预警 MEWS评分能够早期鉴别潜在的危急重症患者, 有效避免延误潜在危重患者的病情, 以不断提高护理风险预防与控制能力, 并密切医护合作, 提高患者抢救成功率, 提升患者满意度。本研究实现MEWS评分与单项联合早期预警的机制, 使病情观察更为迅捷与准确, 患者更安全；缺血性脑卒中亚型的病情转归与MEWS单项变化的关系作为下一步研究方向。

综上所述, MEWS评分单项中, 意识水平、血压、心率是脑卒中第3天病情转归的独立影响因素, 能够为病情观察提供更为迅捷的方式, 尤其在获取MEWS预警前超早期通过单项预警, 甄别患者的潜在风险, 超早期进行干预, 使单项预警与MEWS多项预警形成联合预警机制, 更好的保证患者的安全。