不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾上腺肿瘤疗效比较研究

李世杰， 吴斌， 陈小楠

应用腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤始于1992年[1]。由于腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，同开放式手术相比有明显优势，已成为治疗肾上腺肿瘤首选手术方法[2-3]。通常认为腹腔镜手术适用于直径<6 cm的肾上腺良性肿瘤[4]，随着技术不断发展，实践证明，>6 cm的肾上腺肿瘤在腹腔镜下同样可以安全成功实施手术[5]。但选择经腹腔还是经腹膜后手术入路目前有争议。我们对经腹腔和经腹膜后腹腔镜及开放手术3种方式治疗>6 cm肾上腺肿瘤进行比较，总结腹腔镜肾上腺肿瘤切除术经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月至2017年12月中国医科大学附属盛京医院泌尿外科收治的88例>6 cm肾上腺肿瘤患者资料。本研究对象为影像学和病理均提示为巨大(直径>6 cm)肾上腺肿瘤患者，单侧，且无转移证据。双侧病变、肾上腺转移癌及影像学提示有远处转移者不包括在本研究中。

术后均经病理检查诊断，最常见病理类型是无功能性皮质腺瘤，其次是原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤。肿瘤直径6.2～11.2 cm，平均8.5 cm。其中，65例患者行腹腔镜手术治疗，根据手术入路不同分为经腹腔组(39例)与经腹膜后组(26例)，同期23例接受开放途径肾上腺肿瘤切除的患者作为对照组。患者详细资料见表1。3组患者年龄、性别、肿瘤大小、部位及病理类型比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 患者临床资料

临床资料组别经腹腔入路组经腹膜后入路组开放手术组P值病例数392623性别(男/女)18/2111/1511/120.745年龄(岁)43.5±12.542.1±10.543.8±11.40.682肿瘤直径(cm)8.5±1.98.7±2.58.5±2.10.613肿瘤部位(左/右)18/2115/1111/120.851病理类型0.712 原发性醛固酮增多症865 皮质醇增多症612 嗜铬细胞瘤864 髓样脂肪瘤655 无功能皮质腺瘤976 其他肿瘤(囊肿等)211

1.2 围手术期准备

1.2.1 常规准备 88例患者于门诊或病房常规行双侧肾上腺彩超，肾上腺内分泌相关指标化验，肾上腺平扫+增强CT检查，6例患者行肾上腺MRI检查。通过仔细阅片，了解肿瘤与周围大血管及邻近组织器官的解剖关系。

1.2.2 特殊准备 针对怀疑原发性醛固酮增多症的患者，术前使用螺内酯配合口服钾片或静脉补钾，纠正低钾血症，控制血压相对平稳；针对怀疑皮质醇增多症患者，纠正水电解质紊乱，术前12～24 h静脉给予氢化可的松，术后根据患者症状应用并逐渐减量；针对怀疑嗜铬细胞瘤的患者术前给予充分准备时间7～10 d，对功能性较强的嗜铬细胞瘤需准备2周以上，术前常规口服盐酸特拉唑嗪片等α受体阻滞剂或钙离子阻滞剂扩管降压，对合并心动过速者同时口服β受体阻滞剂，积极扩容，特殊病例适当输血；针对无功能性的大体积肾上腺肿瘤，术前仍适当扩容以防术中血压突然变化。术前常规灌肠及适当备血。

1.3 手术方法

1.3.1 经腹膜后组 气管插管全身麻醉，常规行颈静脉穿刺、中心静脉置管，术中建立多个输液通道，予以心电及中心静脉压监测。患者健侧卧位，于髂嵴上方、腋中线与腋前线间做3 cm切口，逐层切开加钝性分离至腹膜外间隙，先以手指从上到下、从后向前顺序推开腹膜，分离出一腔隙，置入自制橡胶手套作为气囊进行扩张，注气500～600 ml， 30 s退出气囊，建立气腹成功。经此口置入10 mm Trocar，插入腹腔镜，以7号丝线缝合切口防止漏气。在腋前、腋后线分别切开皮肤，于腹腔镜监视下，分别插入5 mm，10 mm Trocar。第一步观察腹膜后间隙，直视下剪开有张力筋膜，推开脂肪组织，辨认腰大肌缘，向头侧端游离，从侧后方打开肾周筋膜和脂肪组织，沿肾上腺3个相对无血管区由下向上紧贴肾背面进行分离至肾上极，找到肿瘤后，沿其边缘用吸引器、电钩或超声刀进行游离，较细血管利用钛夹夹闭，较粗血管用钛夹及Hem-o-lock夹双重夹闭并切断，亦可在边游离边电凝中切断，充分分离，做到完整切除及取出肾上腺肿瘤，检查肾上腺腺窝，彻底电凝止血，把腺体放入袋中从脐部通道移出体外[6]。确认术野无活动性出血后，留置腹膜后引流管，退出腔镜及Trocar，关闭切口。引流管留置1～2 d。

1.3.2 经腹腔组 与经腹膜后组不同的是，锁骨中线肋缘下切口多被选做第一穿刺点，在腹直肌旁脐上方采用10 mm Trocar穿刺，于腹腔镜监视下于气腹建立点及脐水平患侧腋前线至腋中线处分别置入Trocar，建立操作通道。如为右侧肾上腺肿瘤常需于剑突下再建立一个操作通道，由此通道助手可进操作器械并辅助向上挡肝，充分暴露手术视野。

表2 三组不同手术方式的术中和术后相关指标比较

统计指标手术方式经腹腔入路组经后腹腔入路组开放手术组t/χ2值P值手术时间(min)143.2±12.8148.5±22.4150.2±26.80.9840.265术中出血量(ml)225.6±50.2242.6±60.5361.2±62.7*9.0860.012术中输血(例)559*5.6540.024术后镇痛时间(h)15.0±2.816.3±3.625.8±4.8*3.3750.035术后住院时间(d)7.8±1.27.6±1.48.9±2.2*3.2230.028中转开放手术(例)45-0.8970.256引流管保留时间(d)4.5±1.54.6±2.04.8±1.60.0680.935术后并发症发生率(%)12.8(5/39)15.4(4/26)28.6(5/14)*3.1260.034

*：表示与经腹腔入路组及经腹膜后入路组比较，P<0.051.3.3 开放手术组 采用气管插管全麻。健侧卧位，腰部垫高，头低足低位。取第10或第11肋间切口，按照层次进入术野，剪开肾周筋膜后于肾上腺区域游离肾上腺肿瘤并切除之。肾上腺嗜铬细胞瘤手术时与麻醉医师严密配合，监测生命体征，做好血压波动准备，必要时提前应用循环药物控制血压，迅速剥离并切除瘤体。

1.4 观察指标

以术中失血量、术中输血患者例数、手术时间、中转开放手术例数、术后镇痛时间、术后住院天数、术后保留引流管天数、术后相关并发症等指标作为比较项目，评价3种不同手术方式的手术效果。

1.5 统计学方法

2 结果

各组手术均成功实施，无死亡病例发生。结果详见表2，经腹腔组和经腹膜后组在术中出血量、术中输血例数、术后镇痛时间、术后住院时间、术后并发症方面少于开放手术组(P<0.05)，但在经腹腔组与经腹膜后两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者在手术时间和术后引流管保留时间方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)。在两组腹腔镜手术患者中共有9例患者中转开放手术，其中经腹腔组4例(10.3%)，经腹膜后组5例(19.2%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。中转开腹原因包括术中发现肿瘤与周围粘连紧密，难以分离，发生腔镜下难以控制的出血，以及术中血压波动剧烈。术后随访9～108个月，中位数54个月，失访16例。随访患者未出现严重并发症，无再次手术病例。其中，开放手术组2例患侧出现轻度肾积水。术前有腰痛者22例，术后症状均消失。术前高血压41例，术后血压均恢复正常。

3 讨论

目前，肾上腺开放手术已较少用于肾上腺肿瘤，腹腔镜手术逐渐成为首选方法，随着科技发展和医师操作技术的成熟，腹腔镜下切除>6 cm肾上腺肿瘤已成为可能。Kercher等[7]认为经验丰富的术者完全能够有效切除，且无明显并发症发生。

经腹腔与经腹膜后是最常用的两种腹腔镜肾上腺切除术入路方式[8]。两种入路各有特点：经腹腔者可较早处理肾上腺静脉[9]、可同时处理双侧病变、手术空间大、视野较为清晰及解剖标志清楚等[10]。对于>6 cm的肿瘤， 从肿瘤切除手术时间、引流管留置时间、标本的取出等方面而言， 经腹腔手术优势是明显的[11]。缺点在于腔镜下操作受到周围脏器影响较多，需要打开腹膜，推开周围肠管及临近器官，容易损伤腹腔脏器及大血管；对肠道的刺激导致术后胃肠功能恢复受影响，产生术后肠梗阻、肠粘连等并发症可能性较大。而经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺切除术，因腹膜遮挡，对肠道功能影响小，术后出现肠梗阻的概率小；缺点是腹腔后空间有限，手术操作空间狭小，解剖标记不清楚，游离暴露肿物时较为困难。两种途径腹腔镜手术各有优缺点，具体选用哪种术式应根据术前具体影像学结果及术者自身习惯而定。

本研究88例中，围手术期无死亡患者，腹腔镜手术无论是经腹腔还是经后腹腔，术中及术后效果均好于开放手术。虽然本次研究两种腹腔镜途径在几项指标中差异无统计学意义，但我们发现，经腹腔途径更受术者欢迎。对于嗜铬细胞瘤，经腹腔途径可对肾上腺中央静脉进行早期控制，减少了对瘤体的触碰和刺激，从而降低了心血管等并发症的发生[12]。本组研究中，经腹膜后途径的26例患者中7例因腹膜后空间狭小，加之肿瘤粘连、出血无法有效止血而中转开腹。

根据我们的经验，注意事项总结如下：①在围手术期各项准备中>6 cm的肾上腺肿瘤要比<6 cm肾上腺肿瘤更加谨慎和完备，充分的术前准备是手术成功的前提。②术中处理肿瘤应注意力度，尤其是嗜铬细胞瘤手术，分离时需小心谨慎，不能过度挤压肿瘤导致儿茶酚胺释放引起血压剧烈波动。密切观察术中接触肿瘤前后患者的血压变化，如血压波动较大应暂停手术，待血压平稳后再继续手术。③对于术前高度怀疑嗜铬细胞瘤且肿瘤>6 cm，术中分离出中央静脉后，勿急于切除，应与麻醉医师沟通并预阻断中央静脉，观察生命体征，及时给药纠正，避免血压过度波动。④游离肾上腺时，应循序渐进，不要钳夹肿瘤组织或腺体，避免钝性暴力牵拉，分离时尽量远离肾上腺腺体及肿瘤组织，以免造成出血或者渗血增加手术难度，充分利用超声刀彻底止血，使手术更加安全。⑤当肿瘤临近肾门时，应充分分离肾门区域，必须耐心、细致，要做到充分暴露大血管并钳夹确切，避免因为手术操作不当发生血管损伤。

目前肾上腺恶性肿瘤是否可实施腹腔镜手术尚无定论，较一致意见是：体积较小、肿瘤无侵犯转移、孤立的恶性肿瘤。要明确手术指征，术中注意瘤体的完整性，在保证根治性切除原则下，腹腔镜手术是安全有效的，并且创伤更小[13-14]。本文未将肾上腺恶性肿瘤或转移瘤纳入研究，我们的经验是，术前或术中怀疑有周围淋巴结、组织或器官转移者，行腹腔镜手术应慎重。体积较大嗜铬细胞瘤，应考虑其恶性肿瘤可能，术前CT可能低估了与周围组织的粘连程度，术中要做好中转开放手术的准备。对于术中发现肿瘤有恶性浸润表现，且与周围脏器粘连明显，无法在腔镜下分离时，应果断转为开腹手术，避免脏器进一步损伤。恶性嗜铬细胞瘤不能手术患者，可采用介入、放化疗、生物靶向治疗或者使用抗血管生成药物等治疗[15]。

综上所述，我们认为无论是经腹腔还是经腹膜后途径行>6 cm肾上腺肿瘤切除术都是安全有效的，选择何种途径手术应依据肿瘤情况综合考量。同时，手术医师必须熟悉肾上腺局部解剖，积累经验和提高手术技能。经腹腔手术视野明显优于经腹膜后途径，且处理血管相对容易，故而对>6 cm肾上腺肿瘤的治疗更具优势。