集束化护理措施在减少ICU患者微量泵泵入去甲肾上腺素时血压波动率的疗效评价

翟志敏，张兴华，李喜元，王冬霞，刘美，李萌，徐宗超

中国医科大学航空总医院重症医学科，北京 100012

各种类型休克是ICU收治患者中常见的疾病类型。基于普遍的共识，适用于各种休克的首选升压药物是去甲肾上腺素[1-4]，而且建议尽早给予[5]。在ICU，通过深静脉途径应用微量泵泵入去甲肾上腺素，是众多医疗单元的经典治疗方案。

然而，众所周知，剧烈的循环波动对于危重患者往往会带来致命的风险。在护理危重患者过程中，维持患者目标血压，避免循环波动，是每日管床护理人员必备的功课。临床实践中，床头抬高与注射泵泵入相对高度、更换泵管、管路打折、管路堵塞、带泵液泵入速率、泵入药物推注的速率、泵入药物配置浓度、封管液注射、深静脉不畅等等都会导致循环血压出现波动[6-7]。因此，入选2017年1—10月入住该院ICU，且通过微量泵输注去甲肾上腺素的休克患者共计80例，按照时间节点分对照组和干预组，应用品管圈活动手法[8]，先探查引起血压波动最为常见的因素，然后制定集束化护理措施并加以实施，然后前后对照，从而评价干预组中实施集束化措施后重症休克患者循环波动率的变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院重症医学科（ICU）收治80例接受去甲肾上腺素治疗的休克患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁各种类型休克患者；具有深静脉置管；具有创动脉压监测；使用微量泵泵入去甲肾上腺素治疗。排除标准：住院时间＜72 h的患者；家属签署放弃治疗知情同意书患者。其中，根据时间节点进行分组，2017年1—5月40例为对照组，2017年6—10月40例为干预组。对照组患者的平均年龄为（72.65±16.75）岁，男性为 22/40（55%），APACHE II评分为（23.25±4.65）分，平均住院天数为（17.80±30.40）d；而干预组患者的平均年龄为 （76±15.26）岁，男性为21/40（53%），APACHE II评分（22.28±7.45）分，平均住院天数为（12.95±11.59）d。两组在平均年龄、性别比例、APACHE II评分、住院天数均差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入选病例家属签署相关知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血压波动的定义 平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）变化＞15 mmHg。 血压波动率=血压波动次数/手动干预微量泵的次数[9]。

1.2.2 去甲肾上腺素浓度配置 遵医嘱去甲肾上腺素用量(mg)+5%葡萄糖注射液总计配制50 mL，然后应用微量泵根据目标血压调整泵入速率。

1.2.3 设计Excel表格 记录每一休克患者的一般资料，手动干预微量泵次数，每次血压最大波动数值（绝对值），血压波动持续时间，引起血压波动的原因。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，用t检验。计数资料采用[n（%）]表示，采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2017年1—5月入选40例作为对照组，制定点检表，对照组中40例患者共计引起血压波动事件例次为183例次。引起血压波动原因构成排序依次为更换泵管64例次（34.97%）、升压药物浓度调整38例次（20.77%）、输液流速调整 29 例次（15.85%）、封管液注射17例次（10.38%）、泵管打折 14例次（7.65%）、深静脉不通畅8例次（4.37%）、微量泵与床位相对高度变化6例次（3.28%）、其它5例次（2.73%）。根据柏拉图，针对前四项原因，通过鱼骨图原因分析，经过科室质控小组反复讨论，制定具有可改善空间的四项集束化护理措施：双泵法更换泵管、带泵液速度20 mL/h、满足目标血压时泵入速率2～10 mL/h（根据速度配置去甲肾上腺素浓度）、先抽出泵管液再封管。然后，科室组织于2017年6月初第一周集中培训学习，2017年6～10月另入选40例作为干预组，随后给干预组患者实施集束化护理措施并做前后对照。

两组患者在休克构成比例、血管活性药物使用比例、以及病死率方面比较均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后休克类型构成、血管活性药物使用比例及病死率方面的比较

对照组血压波动最大幅度数值为（32.22±9.52）mmHg，干预组血压波动最大幅度数值为（26.39±6.17）mmHg，两组比较，干预组血压波动最大幅度显著降低（t=6.25,P＜0.01）；对照组血压波动持续时间为（39.55±12.84）min，干预组血压波动持续时间为（21.31±10.55）min，两组比较，干预组血压波动持续时间均显著降低（t=12.22，P＜0.01）。不仅如此，两组比较，干预组血压波动率显著降低（22.93%vs13.32%；χ2=24.25，P＜0.01）。

干预后血压波动事件总计102例次，其原因构成排序依次为，升压药物浓度调整34例次（33.33%），输液流速调整24例次 （23.53%），更换泵管20例次（19.61%），泵管打折8例次（7.84%），动脉置管处打折6例次（5.88%），其它10例次（9.80%）。升压药物浓度调整仍然是引起血压波动事件的主要原因，而更换泵管引起血压波动大大减少。

3 讨论

如何避免循环血压波动是ICU护理中一个永恒的话题。到目前为止，一些研究在避免微量泵泵入升压药物引起血压波动的方面，取得一些卓有成效的进展。明确有益的措施包括：①双泵泵入药物，能够更好确保升压药物输注的连续性和稳定性[10]；②换药程序标准化；③使用智能泵[9]。事实上，临床实践中，ICU引起血压波动的原因错综复杂。除了输液泵本身性能之外，泵管顺应性越差、注射器尺寸越大、泵入速度越小、封管注射操作、微量泵垂直位移加大等都会导致血压产生波动增加[6,7,11]。

早期的研究提示，泵入速度1 mL/h以下，血压达到稳态时间更长，越容易引起血压波动。由于频繁更换泵管，既增加护士工作量，又增加院感机会，同时还会增加血压的波动性。因此，流速控制在2～10 mL/h，被认为是合理的泵流速[6]。有关带泵液选择什么速度合适，目前尚无共识性意见。如果无带泵液，血液可能反流，导致升压药输入困难，从而引起血压波动。封管推注肝素盐水，容易导致瞬时升压药进入体内，导致血压剧烈波动。所以，先抽出泵管液再封管，能够避免这种波动。

有研究显示[12]，为了减少更换泵管所致的血压波动，使用双通道双泵更换泵管方法，血压波动最大幅度从（32.69±6.14）mmHg 降至（15.36±5.36）mmHg，且血压波动时间从 （122.69±18.43）min降至 （48.36±15.01）min。提示双通路双泵泵管更换能够显著减少血压波动事件。

基于上述理论，该研究采纳了双泵法更换泵管、带泵液速度20 mL/h、泵入速度2～10 mL/h、先抽出泵管液再封管4项措施，经过集中整合，形成集束化护理流程，并且在科室内全员培训，然后实施，结果显示，血压波动事件发生率确实显著降低，血压波动幅度从（32.22±9.52）mmHg显著减少至 （26.39±6.17）mmHg，血压波动时间（39.55±12.84）min 显著缩短至（21.31±10.55）min，提示该院平时基线护理已经注意到尽量避免血压波动的问题，因此其可改善的空间偏小。

尽管通过努力，血压波动事件依然不能完全根除。究其原因，与休克患者病情有关，推测体内酸中毒得不到纠正，升压药物不敏感时，血压容易形成血管活性药物依赖从而产生大幅度波动。理论上，患者病情越重，其所需要的血管活性药物浓度越大，甚至需要几种升压药物联合使用，才能将血压维持住或勉强维持住。泵入升压药物种类越多，发生循环波动可能性越大[11]。

集束化的护理措施是传统护理基础上延伸的一种优化护理模式。该研究，采用品管圈手法，对有改善空间的护理措施加以整合，形成集束化护理措施，经过实施，能够减少血压波动事件的不良影响，与文献报道一致[9-11]，从而为危重症患者的救治获得成功打下了坚实的基础，值得临床推广应用。