远离心肌梗死

中国医科大学附属第一医院老年心血管内科病房主任

什么是冠心病？怎么来的？有哪些危险因素？怎样预防？通常所说的冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。我们把心脏的供血血管称为冠状动脉，而动脉粥样硬化是随着年龄增长而出现的动脉内有斑块生长的一种情况。因动脉斑块外有较硬的纤维帽，其内容物看起来像燕麦粥，故此得名“粥样硬化”。如果冠状动脉内出现较严重的动脉粥样硬化，或者斑块较大，就会导致血管狭窄，影响心脏的供血，也可以称为心肌缺血。因此，通俗地说，冠心病就是冠状动脉病变导致的心肌缺血，也叫“缺血性心脏病”。了解动脉粥样硬化的来龙去脉能够帮助我们了解冠心病的成因。归根结底，动脉粥样硬化是一种血管的病变。正常的血管内有一层光滑的表面，称之为血管内皮，它是血管的保护屏障，就像是一座城的城墙。战时攻城，城墙坚固者很难被攻克。而城墙受损或年久失修者，则敌人容易乘虚而入。对于动脉粥样硬化而言，血管的敌人就是我们都耳熟能详的胆固醇。

生活中很多不良的生活习惯和控制不佳的疾病，如吸烟、腹型肥胖、高血压、糖尿病、高压力的工作以及高龄相关的血管老化等，都会导致血管内皮的功能受损，以致其屏障功能减弱。这时，流经此处的血液中的胆固醇就会乘虚而入，进入并沉积到血管内皮下。就像敌人攻破城池、破坏城市一样，胆固醇沉积到血管内皮下之后，会发生一系列的复杂变化和反应，最终形成动脉粥样硬化。很容易理解，血液中的胆固醇浓度越高，进入到血管内皮下的就越多，动脉粥样硬化就越严重。当然，遗传因素也起到至关重要的作用。如上所述，我们知道，哪些人容易患冠心病或者称为冠心病的危险因素：高胆固醇血症、高血压、糖尿病或高血糖、吸烟、腹型肥胖、老年人以及冠心病家族史。除了年龄和遗传背景不能改变以外，其他的危险因素都是可以控制的，并且能够预防或延缓冠心病的发生。而且，发达国家最近20年的经验告诉我们，改善不良生活方式（戒烟、运动及控制体重）和控制血胆固醇水平、管理血压和血糖确确实实地大幅度降低了冠心病及心肌梗死的发病率。

为什么会得心肌梗死？怎么预防？为什么以前没有征兆？为什么患者会意识丧失以及抽搐，甚至猝死？急性心肌梗死是冠心病最严重的一种类型。是由于冠状动脉在短时间内堵塞引起的血液供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。导致冠状动脉突然堵塞的最常见的原因是血栓。那么，血栓是从哪里来的呢？

在前一个问题的解答中，我们提到了冠心病的血管病变——动脉粥样硬化斑块，斑块的结构包括有外面的纤维帽和里面的粥样的核心——脂质核。这特别像我们北方人喜爱的一种食物——饺子，如果把斑块的纤维帽比作饺子皮儿，那么脂质核就可以类比为饺子馅。有生活经验的人都知道，薄皮大馅的饺子虽然好吃，但煮的时候容易破。如果斑块的纤维帽薄而脂质核大，像薄皮大馅的饺子，那么斑块破裂的可能性就比较大。我们把这种斑块称为不稳定性斑块，一旦在某种情况下，不稳定的斑块破裂了，就会在短时间内诱发血栓形成，导致血管堵塞以及急性心肌梗死。多数情况下，患者在心肌梗死前会有一些前驱的心绞痛症状（持续数分钟的胸闷或胸痛，可能放射至肩背部），含一些药物（如硝酸甘油或速效救心丸）可以缓解，往往因为症状程度不重而被忽视。需要注意的是，如果患者的心绞痛是在安静状态下出现的，提示病情不稳定，应该尽快到正规的医院就诊，以免病情恶化。但也有一些情况，引起心肌梗死的不稳定斑块并不是很大，也没有导致血管严重狭窄，可能斑块破溃后迅速形成大量血栓导致血管闭塞。这种患者通常在心肌梗死前可能没有前驱症状。也有一些糖尿病的患者，由于合并糖尿病神经病变，对疼痛不很敏感，因而经常表现为无痛性心肌缺血，甚至发生心肌梗死时，也没有明显的胸痛。因此，老年糖尿病患者突发呼吸困难、严重的周身乏力等症状时，也应及时就诊以防心肌梗死。

从心肌梗死的发病机制可以找到心肌梗死的两个元凶：不稳定的动脉斑块和血栓。因此，我们可以通过改变生活方式和控制危险因素来控制斑块的生长或稳定程度，尤其是他汀类药物至关重要；同时，应用抗血小板药物预防血栓，小剂量阿司匹林是确切有效的经典药物，特殊情况下，还可以联合应用两种抗血栓药物。对于冠心病患者，针对这两个方面充分治疗，大部分的心肌梗死是可以预防的。对于老年患者来说，定期咨询医生，坚持服用药物，避免道听途说也是至关重要的。

患者发病时可能发生的意识丧失和抽搐通常是由于心律失常——心室颤动引起的。如果这种情况发生在家中或者其他没有除颤器的场合，患者的结局绝大多数将会是悲剧性的，这也是心肌梗死患者在家中或到达医院前死亡的最常见原因。而且，这种情况对于非医学专业人员来说，无法预知、无法预防、无法避免。所以，当家中有亲人出现疑似心肌梗死的情况时，最佳的处理措施是：立刻拨打120，最短的时间内到达附近的大型医院，信任医生的判断；如果确定是急性心肌梗死并且有机会，尽可能在最短的时间内开通血管。不要尝试乘坐私家车到医院，不要因为找关系和熟人而耽搁时间，不要犹豫不决而错失救治良机。

急性心肌梗死必须要做介入手术吗？不是的。还有其他的方法。但介入治疗的方式开通心肌梗死相关的血管是目前公认的最佳手段。对于急性心肌梗死患者来说，心肌坏死的面积决定了患者的结局和预后。而缺血的时间是决定心肌坏死多少的关键。每一个心脏科医生都知道，“时间就是心肌，时间就是生命!”因此，急性心肌梗死的治疗中，最为关键的手段就是恢复心肌的血液供应（专业术语称之为“再灌注”），无论何种手段，最终目的无外于此。如果患者无缘就诊有能力做介入手术的大医院，并且3小时之内也无法转诊至这种医院，溶栓治疗也不失为一种合适的选择。而急诊外科搭桥治疗急性心肌梗死在国内开展尚不多见。目前的药物保守治疗也可能帮助急性心肌梗死患者挺过生死关，但难以挽救坏死的心肌，在以后的岁月中，心脏的功能难免会受到较大影响而逐渐衰退，其生活质量和预期寿命都难以比肩早期开通血管的患者。