改良法喙突下臂丛神经阻滞麻醉应用解剖学研究

肖奕君 张礼蔓 高 云

1.西南医科大学临床医学院麻醉系，四川泸州 646000；2.西南医科大学人体解剖学教研室，四川泸州 646000

将局麻药注射至臂丛神经干周围，暂时阻断其传导功能，使受其支配的区域产生神经阻滞作用，这种麻醉方式称为臂丛神经阻滞麻醉[1]。在外科上肢手术中，臂丛神经阻滞麻醉是临床主要使用的麻醉方式[2]，在上肢术后镇痛中，持续性臂丛神经阻滞因可持续给药缓解甚至消除患肢疼痛逐渐得到广泛应用[3]。臂丛神经是C5～8和T1脊神经前支组成的神经束，C4或T2脊神经前支的分支有时也会参与组成臂丛[4]，其从椎间孔发出后分为三干，后分为六股，再汇成三束。在臂丛神经相对集中部位进行神经阻滞可获得较好的麻醉效果，传统臂丛神经阻滞麻醉为盲探穿刺，根据入路不同分为肌间沟法，锁骨上法，锁骨下法及腋路法[5]。与经典喙突下入路相比，改良法喙突下臂丛神经阻滞体表定位更为准确，单次定位到神经的概率更高[6]。本实验将应用解剖学研究改良法喙突下臂丛神经阻滞的准确性。

表1 皮肤表面定位穿刺点测量结果（±s，cm）

表1 皮肤表面定位穿刺点测量结果（±s，cm）

组别 至胸锁关节下缘距离 至锁骨下缘中点距离 至喙突下缘距离 至肩峰距离左侧 9.57±0.22 3.54±0.19 3.43±0.12 7.93±0.19右侧 10.16±0.24 4.04±0.17 3.55±0.14 8.17±0.21 t-5.351 -8.165 -2.002 -3.116 P 0.000 0.000 0.065 0.008

表2 蓝色颜料标记的中心测量结果（±s，cm）

表2 蓝色颜料标记的中心测量结果（±s，cm）

组别 至胸锁关节下缘距离 至锁骨下缘中点距离 至喙突下缘距离 至肩峰距离左侧 9.77±0.23 3.61±0.19 3.94±0.11 7.56±0.21右侧 10.52±0.24 4.53±0.27 4.03±0.12 7.38±0.24 t-7.911 -11.631 -2.517 2.522 P 0.000 0.000 0.025 0.024

1 资料与方法

1.1 一般资料

成人大体标本15具（30侧），均用福尔马林浸泡，其中女性3具，男性12具。

1.2 实验设备与仪器

外科手术器械手术刀、组织剪、血管钳、手术镊等若干；游标卡尺（精确到0.02cm），直尺，量角器等测量工具；1mL针筒及7号针头；蓝色水粉颜料；佳能650d相机。

1.3 实验方法

1.3.1 实验过程 15具（30侧）成人大体标本（3具女性，12具男性）均取仰卧位，使其面部偏向对侧，上臂外展旋外。在喙突下2cm处，用臂丛神经体表的投影（即C6横突、锁骨中点及腋窝顶的连线以及三角肌胸大肌间沟处）修正穿刺点[6]（见图1），以此穿刺点垂直进针，缓注蓝色颜料，标注穿刺路径，以蓝色颜料在麻醉药物注射部位作标记（见图2～3）。切口由锁骨中点向下向外，沿蓝色颜料标注的路径解剖，分离筋膜，切断肌肉，暴露颜料标记的集中点（见图4～6），探查该点与胸锁关节下缘、锁骨下缘中点、喙突下缘、肩峰的解剖关系，暴露神经集中部位，并探查臂丛神经集中部位上下缘与胸锁关节下缘、锁骨下缘中点、喙突下缘、肩峰的解剖关系。

1.3.2 测量内容 皮肤表面定位穿刺点至胸锁关节下缘、锁骨下缘中点、喙突下缘、肩峰距离；经皮肤穿刺点垂直穿刺注入蓝色颜料标记的中心至胸锁关节下缘、锁骨下缘中点、喙突下缘、肩峰距离；臂丛神经集中部位上、下缘至胸锁关节下缘、锁骨下缘中点、喙突下缘、肩峰距离[7]。以上数据均采用游标卡尺（精确到0.02cm）、直尺等进行测量，并对穿刺点、墨迹痕迹及神经集中点进行拍照。

1.4 统计学处理

本研究数据统计分析使用SPSS22软件，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤表面定位穿刺点测量结果

左侧皮肤表面定位穿刺点至胸锁关节下缘的距离是（9.57±0.22）cm，至锁骨下缘中点的距离是（3.54±0.19）cm，至喙突下缘的距离是（3.43±0.12）cm，至肩峰距离的距离是（7.93±0.19）cm。

右侧皮肤表面定位穿刺点至胸锁关节下缘的距离是（10.16±0.24）cm，至锁骨下缘中点的距离是（4.04±0.17）cm，至喙突下缘的距离是（3.55±0.14）cm，至肩峰距离的距离是（8.17±0.21）cm。见表1。

2.2 蓝色颜料标记的中心测量结果

左侧蓝色颜料标记的中心至胸锁关节下缘的距离是（9.77±0.23）cm，至锁骨下缘中点的距离是（3.61±0.19）cm，至喙突下缘的距离是（3.94±0.11）cm，至肩峰的距离是（7.56±0.21）cm；右侧蓝色颜料标记的中心至胸锁关节下缘的距离是（10.52±0.24）cm，至锁骨下缘中点的离是（4.53±0.27）cm，至喙突下缘的距离是（4.03±0.12）cm，至肩峰的距离是（7.38±0.24）cm。见表 2。

2.3 臂丛神经集中部位上、下缘测量结果

左侧臂丛神经集中部位上缘至胸锁关节下缘的距离是（10.41±0.23）cm，至锁骨下缘中点的距离是（3.61±0.25）cm，至喙突下缘的距离是（2.82±0.17）cm，至肩峰的距离是（6.66±0.19）cm；

表3 臂丛神经集中部位上、下缘测量结果（±s，cm）

表3 臂丛神经集中部位上、下缘测量结果（±s，cm）

组别 至胸锁关节下缘距离 至锁骨下缘中点距离 至喙突下缘距离 至肩峰距离上缘 左侧 10.41±0.23 3.61±0.25 2.82±0.17 6.66±0.19右侧 11.08±0.30 4.22±0.29 3.02±0.14 6.33±0.21 t-6.177 -7.554 -3.561 7.180 P 0.000 0.000 0.003 0.000下缘 左侧 10.01±0.26 3.78±0.20 3.72±0.14 7.48±0.24右侧 10.33±0.31 4.32±0.22 3.63±0.15 6.94±0.27 t -1.89 -6.135 0.889 4.086 P 0.080 0.000 0.389 0.001

右侧臂丛神经集中部位上缘至胸锁关节下缘 的 距 离 是（11.08±0.30）cm，至 锁 骨 下 缘 中点的距离是（4.22±0.29）cm，至喙突下缘的距离是（3.02±0.14）cm，至肩峰的距离是（6.33±0.21）cm；左侧臂丛神经集中部位下缘至胸锁关节下缘的距离是（10.01±0.26）cm，至锁骨下缘中点的距离 是（3.78±0.20）cm，到 喙 突 下 缘 的 距 离 是（3.72±0.14）cm，至肩峰的距离是（7.48±0.24）cm；右侧臂丛神经集中部位下缘至胸锁关节下缘的距离是（10.33±0.31）cm，至锁骨下缘中点的距离是（4.32±0.22）cm，至喙突下缘的距离是（3.63±0.15）cm，至肩峰的距离是（6.94±0.27）cm。见表3。

图1 体表穿刺点定位

图2 蓝色颜料标记的中心

图3 蓝色颜料标记的中心

图4 沿颜料标注线解剖

图5 沿颜料标注线解剖

图6 沿颜料标注线解剖

以上图片均由肖奕君和张礼蔓于2016年拍摄于西南医科大学解剖实验室

3 讨论

臂丛神经阻滞在临床上应用广泛，联合不同横突入路几乎可满足所有上肢及肩部手术的麻醉[8]，其联合颈浅丛神经阻滞可用于锁骨骨折手术的麻醉[9]，连续臂丛阻滞在上肢手术及术后镇痛中具有良好效果[10]。锁骨下臂丛神经阻滞是臂丛神经阻滞入路中其中一种，多以喙突为体表标志进行定位，在近邻喙突的锁骨下区，臂丛束位于胸大肌和胸小肌深面，喙突内侧约3cm为定位锁骨下臂丛神经的解剖标志[11]。与锁骨上臂丛神经阻滞相比，锁骨下臂丛神经阻滞气胸发生率更低，更安全[12]。但此处神经束包绕腋动脉，穿刺时需注意损伤腋动脉[13]。若需进行持续阻滞，锁骨下入路具有明显优势，此处置管较为容易[14]。临床上喙突下臂丛神经阻滞常以喙突内下2cm入路，改良法在此基础上，以C6横突、锁骨中点及腋窝顶的连线以及三角肌胸大肌间沟处进行修正，有临床研究证明，改良法操作时间明显低于经典法，且单次穿刺即定位神经的概率更高，减少了穿刺时针尖方向的改变次数，降低了相关并发症如血管损伤的发生[6]。

传统臂丛神经阻滞麻醉一般是盲探穿刺，操作医师根据体表标志及神经异感进行定位，常需反复穿刺定位，易造成神经损伤，穿刺失败率高[15]。改良法喙突下臂丛神经阻滞通过臂丛神经体表投影进行穿刺点的修正，可准确定位神经，在试验中应用解剖学方法通过研究神经集中点与体表标志的关系，证明改良法喙突下臂丛神经阻滞定位神经的准确性。由于本实验研究样本数量有限及存在的测量误差，所得数据仅为参考。

随着可视化技术在区域神经阻滞麻醉中的广泛应用，超声引导下行臂丛神经阻滞已成为新的趋势，在超声高频探头下可直观观察到神经与周围组织及穿刺针的位置，观察到局麻药的扩散范围，学员能够直观感受神经阻滞操作技术并学习相关的解剖结构[16]。在可视化的技术操作下，麻醉时间及起效时间明显缩短，患者疼痛明显降低，麻醉安全性大大提高，麻醉成功率提高，而麻醉并发症减少[17-18]。对于小儿、意识不清等不能配合的患者，肥胖、颈短等活动受限的患者，瘢痕、局部血肿等解剖结构不清定位困难的患者和具有神经支变异的患者，超声技术具有显著优势[19-22]。在少数病例中超声显像不满意，利用神经刺激仪辅助定位神经，可使阻滞更完善，两者联合引导行臂丛神经阻滞麻醉成功率高[23]。超声通过影像观察臂丛神经解剖结构及与周围组织的关系，应用于临床提高神经阻滞成功率，解剖学通过在大体标本上的解剖研究臂丛神经集中点与体表标志的关系，应用于研究验证改良法定位神经的准确性。