产后出血限制性液体管理和MPT方案临床救治效果的分析

隋长君

（辽宁省大连市普兰店区妇幼保健院 妇产科，辽宁 大连 116200）

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年11月至2017年11月普兰店区各助产机构发生产后出血患者186例，其中进行限制性液体管理及启动MTP方案132例（A组），未进行限制性液体管理和MTP方案54例（B组）。

1.2 诊断标准：胎儿娩出后24 h内累计出血量达到或超过1000 mL，伴休克、弥漫性凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭等并发症。

1.3 治疗方法：按照血源获取难易程度及到达时间，将产后出血分为进行限制性液体管理及启动MTP方案132例（A组），未进行限制性液体管理和MTP方案54例（B组）进行对照，其中132例进行限制性液体管理及启动MTP方案治疗者，患者预后没有出现弥漫性凝血功能障碍（DIC）、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭。54例没有进行限制性液体管理和MTP方案治疗者，出现凝血功能异常者4例，心力衰竭2例，急性肾功能衰竭2例，垂体性尿崩症1例。

2 结 果

两组患者术后并发症情况：见表1。限制性液体管理及启动MTP方案治疗132例（A组），与未进行限制性液体管理和MTP方案54例（B组）进行对照，P＜0.05有统计学意义。A组限制性液体管理及MTP方案患者预后发生凝血功能异常、右心功能衰竭、多器官功能衰竭明显低于B组未进行限制性液体管理和MTP方案管理患者。差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 临床效果分析：对比分析行限制性液体管理及启动MTP方案与未进行限制性液体管理及启动MTP方案，患者预后明显不同。

3.2 患者预后影响因素分析：通过分析患者预后，探讨影响预后的因素[1]。当出现大出血不能及时送达，快速液体复苏（晶体液＋胶体液），短时间内输液达数千毫升甚至更多和应用升压药进行复苏，容易导致稀释性血液病，加重出血。稀释性凝血病发生原因是严重失血患者，仅给普通液体和红细胞复苏，没有给予足够的凝血物质。大出血继发的稀释性凝血病应急查凝血功能，通常在出血量达到2000～3000 mL时才出现凝血功能逐渐延长。较短时间内液体负荷过多的潜在并发症有中枢神经、肾脏、呼吸系统、消化系统、凝血系统、血流动力学改变。而当大量补液后输血加重心脏负担，容易导致患者急性右心功能衰竭，加重休克。

众所周知，重症患者往往存在循环不稳定状态，并且器官代偿调节功能较差，液体调节区间相对变窄，容量状态的轻微改变容易引起循环波动甚至加重脏器功能损伤，所以对于那些存在血流动力学不稳定、心力衰竭、脑水肿、肺水肿的重症患者，要严格按照目标指导容量管理策略控制液体平衡，合理制定每小时液体平衡目标[2-3]。

医师要根据护士的反馈及患者血流动力学变化，对液体平衡目标进行及时调整，避免液体大入大出。要求医师把水/液体看成是药物，严格把控剂量，在患者血流动力学不稳定时，除了补液，升压药维持血压不失为一种有效的治疗方法。要做好大出血患者的液体管理不是一件容易的事，重症患者的容量调节区间非常窄，容量不足或容量过多均会带来不良后果。稍微负平衡一些，休克就可能加重；稍微正平衡一些，就可能加重肺水肿，而危重患者已经丧失液体自身调节能力，患者的容量状态完全依赖于医师的调整。医师应从容量安全性、液体平衡目标以及患者监测指标来调整和校正液体平衡目标及容量安全值。一是通过CVP监测心脏前负荷，CVP越低越有利于静脉回流，越有利于脏器的灌注，可将CVP调整在6～10 mm Hg用于指导重症患者的液体复苏。二是利用重症超声评价心脏前负荷，可通过静态指标和动态指标监测指导复苏。超声静态指标监测左室舒张末面积LVEDA和左室舒张末容积LVEDV来设定患者总的液体平衡目标，LVEDA/LVEDV减少常提示严重低血容量；超声动态监测左室流出道血流速，左室流出道血流速变异＞12%或主动脉血流VT1＞10%提示血容量不足；腔静脉测量也可以判断血容量是否充足，上腔静脉经食管超声测量，下腔静脉经胸超声完成。上腔静脉（SVC）塌陷指数＝（呼气时最大直径-吸气时最小直径）/呼气时最大直径。SVC塌陷指数≥36%提示存在容量反应性。下腔静脉（IVC）膨胀指数＝（吸气时最大直径-呼气时最小直径）/吸气时最大直径，IVC膨胀指数＞18%提示容量不足。综合上述指标可以实时、动态评价患者的容量负荷，在容量管理中可发挥重要作用[4-5]。CVP是评价前负荷的一个常用的和主要指标，超声作为无创、可视、可重复操作等优点，具有一定优势。

表1 两组患者术后并发症情况比较

限制性液体复苏对于大出血患者在病程早期积极准备根治性止血措施的同时，应采取限制性液体复苏策略及避免大量输液引起稀释性凝血病，加重出血，可允许性低血压（80～90 mm Hg），以减少出血。

大量输注血制品策略（MTP）：对于突发的凶险性大出血，可采用MTP方案，提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用新鲜冰冻血浆，预防性输注血小板、补充冷沉淀。在实施过程中要求快速反应，将上述几种血制品同时配输。红细胞与血浆、血小板常采取1∶1∶1比例，如均为6 U，冷沉淀每次10～20 U。

综上所述，通过对186例产后出血患者临床救治观察可知，在抢救第一时间进行限制性液体管理和MPT方案能够有效预防产后并发症的发生。