儿童大病医保的公益试验

白筱

大病医保的民间试验正在推进，政府与公益机构如何紧密合作，共同完善大病医保政策，尚且需要时间观察，但前景或许并不悲观

编者按：

2018年3月，因癌细胞扩散不治，河南太康幼儿王凤雅病逝。王家曾借网络平台募款，自媒体发文“披露”钱款数额、用途及救助经过，“真相”曝光，又几度反转，中国互联网上由此发生了一场层次杂乱且标准模糊的争论。

王凤雅之死带来的争论，事关阶层分化、社会道德、媒体伦理、公益发展，更关系到民间监督机制、医疗保障和公民权利与责任。然而，人们手中拿着的却都是些落后于时代发展的粗暴道德观念，用它们做成砖头，向任一具体话题中的对立阵营里扔去，各种争论背后更为深层的母题，却鲜有提及。

对于公益环境来说，一地鸡毛掩盖住的问题更为严重—自2008年中国民间公益热情“井喷”至今，10年中，公益界曾企图向民间传递的诸多现代公益理念规则未见明显的留存痕迹，社会像一个先天不良的孩子，缺少公民教育做基础，要理解建筑在此之上的“现代公益”，显得尤为吃力。

在与“小凤雅之死”相关的多数文章中，都能看到人们对公益的失望，“反正我是不会再捐钱了”，这般口吻，与“郭美美事件”发生后的大众情绪别无二致。

美国是世界第一大经济体，有10万家公益基金会；作为世界第二大经济体，中国仅有6000多家，这其中，还有大量长期休眠的“僵尸基金会”。若以经济发展为标尺做感性比喻，中国专业公益界如同青少年，正在学习、容易犯错，而大众对社会部门的认知有如蒙童。

公益即公共支持公共受益，除政府和商业外，民众需要通过公益来为自己喜欢的世界投票，其“宝贵”程度，如同人之左右手。当人们表达要抛弃公益时，像郭芙挥剑砍掉杨过的手臂一样出气，而他们似乎不清楚，他们正在表达的是“我要自断一臂”。

王凤雅事件折射出的诸多具体问题需要社会达成共识，如个案网络求助的操作规则，受助个体或监护人是否有责任透明善款使用情况，制度层面的儿童大病医保政策如何进一步完善，等等。而这些，都不过是冰山一角，水面下的关联问题更为复杂。

大众认知难以迅速提升，共识便很难达成。而关于贫困儿童大病医保模式的试验，公益界已经有了些探索。

探路者

“乡村儿童大病医保”起步于“免费午餐”。

2011年3月，在考察“免费午餐”项目时，邓飞发现了两个生病的孩子，一例肺结核，一例脚掌内翻，家中贫困无力就医。邓飞在微博发起求助，两个孩子分别被送往贵阳和北京医治。“乡村儿童大病医保”项目随之成立，发起人除了邓飞，还有王振耀、陈朝华、张泉灵、邱启明等人。

“乡村儿童大病医保”项目希望做国家医保政策的民间样板，借公益组织的灵活性优势，为制度性的大病医保政策探路。模式设计并不复杂，即结合政府、企业及社会三方力量，通过购买商业保险等方式，在现有医疗保障制度基础上，为贫困地区0～16岁儿童的大病医疗提供补充保障，解决因病致贫、因病返贫等问题。

2012年7月1日，“乡村儿童大病医保”项目在湖北恩施州鹤峰县首次试点，为两万多名儿童承保。2012年7月18日，“乡村儿童大病医保”公益基金举办了启动仪式。第二天，国务院总理李克强在国务院深化医药卫生体制改革領导小组第十一次全体会议上发言，“下决心把大病医保纳入全民医保范围，鼓励引入商业保险”。同年8月24日，国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确指出，针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。由此，国家制度层面的大病医保开始在全国范围内启动试点工程。

根据北师大中国公益研究院的相关报告，2012年，全国有70多家慈善组织开展了130多个儿童大病救助项目。这些项目大多针对单一某类疾病病患，零散，且规模较小，“应急”属性明显，制度层面的可借鉴性有限。

而政策的落实尚需时间，模式也有待完善。由于我国基本医疗保障制度特别是城镇居民基本医疗保险、新农合的保障水平较低，大病医疗费用对贫困家庭来说仍是不小的负担，同时乡村居民的“预防”观念并不强，“漏保”情况仍然存在。即便参保，具体赔付比例和范围也并不乐观。

以王凤雅事件为例，王凤雅的爷爷王太友称，王凤雅在2017年11月查出眼癌前已经办理了新农合，但按参保者出院后需先将相关住院发票、费用清单等报账资料缴与乡镇合管所，再由合管所集中统一送交市农保业务管理中心审核的流程规定，需要等到2018年1月1日才能完成报销。事后结算报销的形式，给王凤雅的入院治疗竖起一道高高的门槛，他们必须自筹资金“垫付”。

对于类似家庭来说，即便可以撑到结算报销，国家现行的大病医疗保险也只能解决部分问题。现行国家医保政策的报销范围是有限制的，病患家庭通常还存在巨大的“隐性支出”，如医保范围外的药品、治疗方式带来的巨大花销。此外，因病患的牵绊，人力投入也会大幅降低家庭收入。

2018年5月末，“乡村儿童大病医保”项目的具体负责人徐苇杭来北京海军总医院看望一位需要做骨髓移植的白血病患儿，与院方和病患家属商讨进一步治疗方案。

“我们前期已经帮他筹了20万，再不筹钱的话，马上就无法继续治疗了。靠国家医保的话根本不够。（家属）今天跟我说，他准备拿回去报销的钱，是5万多。我们算了一下，能报下来撑死一万五。这样的一个报销力度，能干什么？”

目前，“乡村儿童大病医保”项目已在四川、云南、湖北、湖南等地开展10个试点，但并不是每一个试点都能做到实时结算。因此，很多案例需要做“体外循环”，以个案形式，在网络平台筹款。这是“乡村儿童大病医保”项目要解决的问题之一。

模式演进

“乡村儿童大病医保”项目嫁接在国家医保体系之上，以城镇保险、新农合为基础，通过民间筹款和购买商业保险，为参保人提供国家医保之外的必要补充。

“县里面有医保和农合，就这两个条件，然后参保人就自动拥有我们‘大病医保了，我们的名单里面就有他。”徐苇杭介绍，在整个参保和赔付过程中，病患与其监护人甚至不需要知道有“乡村儿童大病医保”项目的存在。“当然这也是我们宣传做得不好，但是我们也希望是这个样子，因为这是他们应该享有的。”

“乡村儿童大病医保”的基础模型形成于鹤峰县，“鹤峰模式”确立了“地方政府+公益组织+商业保险公司”的三方协作模式，通过当地医保部门进行对接，招标商业保险公司执行理赔程序。在保障方面，鹤峰模式以“着力目录内，辅以目录外”为保障原则。鹤峰模式，成为此后“乡村儿童大病医保”10个试点的参考模型。

浙江省衢州市的医保体系较为完善，2013年，在“鹤峰模式”初步成型的基础上，“乡村儿童大病医保”在开化县设立了第4个试点项目。承保单位通过与当地社保局全面对接数据系统，“乡村儿童大病医保”得以在当地医院实现实时报销，在当地就医的患儿家庭无须垫付高昂的住院费用。

巴东县与鹤峰县同处恩施州辖内，2015年，“大病医保”鹤峰试点项目引起了巴东县政府的注意，经过调研，2016年巴东县引入“大病医保”，并演进出了新型模式：由县政府与“乡村儿童大病医保”共同筹资为全县儿童投保，县财政承担50%的投保费用。这也是迄今为止“乡村儿童大病医保”项目最具推广价值的模式。

2017年，湖南省怀化市新晃县成为“乡村儿童大病医保”公益基金的第9个合作试点县。这一次，互联网技术的应用成为主角。在新晃，“乡村儿童大病医保”与蚂蚁金服旗下的蚂蚁公益进行合作，利用支付宝平台为当地4万多名适龄儿童筹集投保资金，同时引入“区块链”技术，实现投保及赔付信息实时披露。第二年，“新晃模式”升级，参保者可通过互联网进行在线投保和理赔。患儿家长只需通过支付宝平台拍照上传相关资料，即可快捷便利地获得理赔款项。

2018年，陕西省吕梁市中阳县成为“乡村儿童大病医保”的试点县。在该试点，“乡村儿童大病医保”与大病救助筹款平台“轻松筹”合作，“大病医保”为当地儿童提供每人每年最高30万元补充医疗保障，轻松筹也为当地60种重大疾病的患儿提供10万元额度的互助金补贴，形成了“大病医保”和“大病互助”的结合，为患儿家庭多提供了一层保障。

在内蒙古科右前旗，“乡村儿童大病医保”曾遇到一个消极治疗的案例。该患儿患有白血病，需要骨髓移植，已经做好配型，但父母却为孩子办了出院手续。因为并未手术治疗，便没有获得“乡村儿童大病医保”的报销。项目工作人员探访时，发现家长对孩子的继续治疗态度消极。“也没有明确说不治了。问他，接下来打算怎么办呀？他说反正有钱就治呗，没钱就借吧。再问，那什么时候去借呀？回答说这个还没有开始。当时我们也是挺着急的，那个小女孩很可怜，自己都已经没有抱什么希望了的样子。就看着特别不忍心。”

项目工作人员为家长讲国家政策，讲项目的赔付和帮助，说得很直白。“‘你一年只需要为孩子承担1万块钱，1万块钱以上的，国家和我们全部都能报销，这样去说他们才听得明白，‘1万块钱换你女儿的命你要不要换？就这样子。最后他们也下定决心，我们探访完第二天，他们就带着女儿去住院。这个孩子可能上个月还在北京，刚刚完成移植手术，已经出院了。”

徐苇杭表示，在科右前旗，“乡村儿童大病医保”项目马上会开始一个“能够提前提供帮助”的全新模式，尽可能解决病患家长的类似忧虑。“只要确诊是重大疾病，我们就直接先支付一笔‘津贴，但这个是分病种的，大概只有5个花销较大的病种可以。一经确诊，我们就给5万。治疗费用后续仍然走正常的报销渠道，前后两部分钱是不冲突的。相当于这5万不是医疗费，而是一种生活支持。”

项目最初在鹤峰进行试点之时，“乡村儿童大病医保”的年龄限制为6～16岁，项目运行半年，发现新生儿重病发病率很高，且费用大，经过精算专家核算，认为可以承担，随后将年龄范围扩大到0～16岁。

另一个重要升级是，2014年，“乡村儿童大病医保”在所有试点基本都实现了“医疗保险报销药品目录”外的报销，并在这一报销方案的基础上，针对不同地区的高发病种，进行二次报销。

2017年，“乡村儿童大病医保”项目又有了大幅升级，进一步调整为，在剩余保费充足的情况下，目录内起付线上实现100%报销。此前，项目对目录内报销比例为起付线以上的90%。

“这样我们能够最大化地去利用这一年的保费，不会导致节余太多。如果能100%报销的话，就相当于两个起付线费用以上的部分，家长全都不用自己花钱了。”徐苇杭告诉《中国慈善家》。

公益野心

“乡村儿童大病医保”要做国家全面推行大病医保的先锋队、探路者，在政府推行大病医保政策后，项目随即调整规划，希望在开展试点项目的同时，积累医疗数据，测算合理的保障成本，着力于问题解决机制，完善稳定有效可复制的大病医保模式，提供试点样板，降低地方政府政策落实的经验成本。

“我们的最终目的一直都说是要为国家大病医保的政策去做实验、去做试点。很快我们发现，国家的大病医保跟我们模式上很相似。”徐苇杭所说的相似，是购买商业保险的基本模式相似。但在合作方选择和合作模式上又有明显差异。

在“产品结构”的设计上，很多地区对大病医保的病种有所限制，而政府采购的商业保险公司会在合理范围内寻求利润，但也要承担超赔风险，商品设计上，精算师要确保保险公司不亏钱。“乡村儿童大病医保”则不同，在“产品结构”设计上，公益项目方掌握了更大的主动权，采用基金型模式，而合作的商业保险公司也会将项目当作企业的CSR（社会责任）来做。

“这是企业的一种尝试。比如说它可以通过公益项目累积很多与地方政府合作的经验，然后这会增加它的竞争力，去承办更多的社保类项目。像我们这种公益项目，可以为商业保险公司树立一个良好的公众形象。同时保险业也可以用来做扶贫，所以他们非常认可，也很支持。”

媒体人邓飞进入公益界后，将公益这颗柔软子弹打出了轰动性效果，邓飞的“公益野心”很大，他创立的项目大多以全国为蓝图，希望能通过民间试验解决具体问题，为社会渐进改良助推。因此，“乡村儿童大病医保”的模式设计也始终以可复制性为核心。据项目负责人介绍，除了在产品设计阶段起到关键作用的精算专家们以外，该项目并无难以复制的“技术壁垒”。

“任何一个地方医保相关的政府人员，比如成立一个工作小组，他们都可以自己来做这样的项目。有一些地区，我们也可以（以）类似外包或者委托的模式，让其他的公益组织来做。所以完全是可以复制的。”

截至2018年2月，全國共有585个国家级贫困县，其中包括县级行政单位区、旗、县级市，分布于17个省级行政区内。“乡村儿童大病医保”项目至今运行6年，覆盖的10个试点县中，共有150多万人次加入。

“第一步我们希望大病医保能覆盖所有贫困县，规模越大，成本事实上就越小。”徐苇杭说，“今年还有一个新的打算，从规模上考虑，我们不光在县级区域覆盖范围上要扩大，还想从县的基础上做一个市。”

大病医保的民间试验正在推进，政府与公益机构如何紧密合作，共同完善大病医保政策，尚且需要时间观察，但前景或许并不悲观。