撬拨复位克氏针固定联合跗骨窦小切口植骨术治疗跟骨骨折的疗效观察

洪一波，张志刚

（南京中医药大学附属苏州中医医院骨科，江苏苏州 215009）

跟骨骨折是一种临床较为常见的足部损伤，占成人跗骨骨折的60%～65%，其多为关节内骨折，因而采用单纯保守治疗较为困难，常难以恢复关节面平整及跟骨解剖形态，而采用切开复位术后易出现感染及皮肤坏死的现象。自2016年1月—2017年9月，笔者采用撬拨复位克氏针固定联合跗骨窦小切口有限切开植骨的方法治疗跟骨23例，疗效满意，现报道如下。

1 一般资料

该组23例：男19例，女4例；年龄22～70岁；高处坠落损伤18例，交通事故伤3例，跌仆致伤2例；左足10例，右足13例；根据Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型12例。均为闭合新鲜骨折，就诊时间自伤后1 h～3 d。所有病例均摄跟骨侧位+轴位X片级CT+三维重建，并测量Bohler’s角及Gissane角，术前诊断为跟骨骨折。

2 治疗方法

2.1 手术方法

采用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，患者取健侧卧位，患肢垫高置于C臂机上，上止血带，充气压力至45 Kpa；于跟骨后方跟腱止点两侧平行钻入2枚3.5 mm斯氏针，沿跟骨纵轴向前并略微偏向足底，至骨折断端下方后行杠杆撬拨抬起塌陷的后距关节面的骨折块，再用夹棍挤压外侧壁以纠正横径增宽；然后取外踝尖下约1.5 cm，跟距关节面下及腓骨长肌腱上缘处做跗骨窦横切口，长约2 cm，注意保护肌腱及腓肠神经，用小号骨膜剥离器沿外侧壁骨折间隙进入纠正残余的关节面塌陷，根据空洞的骨缺损大小于患处植入同种异体骨 2～4 g，C臂机透视证实跟骨形态及Bohler’s角恢复至正常后，于跟骨结节偏上方沿纵轴线交叉钻入2～3枚2.5 mm克氏针固定。术毕踝关节于跖屈位石膏托固定。

2.2 围手术期处理及术后康复

术前清洁皮肤，应用活血消肿药物预防张力性水泡，术后一般无须使用抗生素，继续抬高患肢，卧床休养，观察2～3 d即可出院，常规14 d拆线。保持跖屈位固定4～6周后开始适度功能锻炼，根据复查X片情况于6～8周拔除克氏针，配合该院自制宽筋散熏洗（主要成分为中药当归、鸡血藤、川断、五加皮、大小茴香、红花、伸筋草、荆芥、防风等），1 包/d，浸泡 20 min 左右，然后行积极踝关节功能锻炼，术后3月下地负重。

3 治疗结果

该组23例患者中，经6～12月随访，跟骨骨折均达到骨性愈合。采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量参数采用均数±标准差（±s）表示，组内手术前后Bohler’s角及Gissane角的比较采用配对t检验。 末次随访结果如下：Bohler’s 角从术前-5°～17°(7.65°±7.02°) 恢复至术后 20°～45°(32.35°±7.52°)，Gissane 角从术前 80°～110°(96.40°±9.15°) 恢复至术后120°～150°(134.47°±8.73°)， 末次随访较术前有明显好转，差异有统计学意义(P＜0.001)。结果见表1。

表1 跟骨骨折23例患者手术前后Bohler’s角、Gissane角的比较[(±s)，°]

表1 跟骨骨折23例患者手术前后Bohler’s角、Gissane角的比较[(±s)，°]

?

功能评分参照Maryland评分[1]系统评价，包括功能评分55分，疼痛评分45分，总分100分。90～100分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜50 分为差。 结果见表2。

表2 跟骨骨折23例患者术后Maryland功能评价

典型病例如图1所示。

图1 典型病例

注：患者女性 70岁。a.术前侧位+轴位片示：右跟骨骨折(SandersⅢ型)；b.术前 CT扫描；c.术后即复查侧位+轴位片示：Bohler’s角及Gissane角恢复良好；d.术后4周复查，骨折已接近愈合；e.术后8周复查，拔除克氏针，骨折愈合良好，无继发性关节面塌陷。

4 讨论

目前微创手术是一种趋势，相比于传统切开复位内固定手术，该术式创伤小，操作简便，属于微创手术的范畴。已有文献报道跟骨撬拨手术患者手术时间、术中出血量、住院天数均显著小于切开手术患者[2]。传统手术虽然对骨折显露充分，但对周围皮肤软组织条件要求较高，且容易引起创口周缘皮肤坏死、感染等并发症。单纯撬拨复位对关节面骨折处的显露往往不足，且对骨折块的复位依赖间接复位，难以达到满意的效果。目前认为跟骨载距突处对维持跟距关节稳定性有至关重要的作用[3]，联合跗骨窦小切口可以充分暴露跟距后关节面，从而直视下复位，同时避免了较大的手术创伤，对腓骨长短肌腱及腓肠神经的损伤风险更低，可以有效恢复关节面Bohler’s角及Gissane角。

跟骨大部分为松质骨，血供较丰富，较少出现不愈合的情况，有学者[4]认为植骨与否对骨折愈合时间没有统计学意义，但由于跟骨骨折常见于高处坠落伤，关节面塌陷，骨折压缩严重，手术复位后易出现空洞的骨缺损。联合植骨一方面可以保持复位后的稳定性，增加强度，防止术后关节面再塌陷，另一方面可以减少死腔内血肿残留，降低感染的发生。并且有研究[5]显示植骨应用对伤口并发症的发生无显著影响。我们根据术中骨缺损的程度，合理使用少量同种异体骨植骨，术后随访未发现继发性的关节面塌陷，角度丢失等并发症。

综上所述，我们认为撬拨复位克氏针固定联合跗骨窦小切口植骨术治疗跟骨骨折的疗效满意，具有创伤小、并发症少、功能恢复好等优点，值得临床推广与发扬。