影响剖宫产后再孕妇女选择分娩方式的因素

韩冰，陈友国，赵亚丹，沈敏红，金爱英，向淑珍，孔丽丽，孟莉，陈锦芳

(苏州大学附属第一医院妇产科，苏州 215000)

根据2010年世界卫生组织公布的一份调查报告显示，中国在2006～2010年间的剖宫产率高达54.9%，为世界上剖宫产率最高的国家之一[1]。在全球范围的调研显示，当剖宫产率超过15%时，随着剖宫产率增加，母儿并发症的发生率也随之增加[2]。

伴随计划生育政策改变后，我国剖宫产后再次妊娠患者逐渐增多，二次剖宫产相关并发症也日益引起临床重视。随着研究的深入，有越来越多的医师认为在严格的条件控制下，可以选择阴道试产(Trial of labor after Cesarean，TOLAC)[3]。研究显示瘢痕子宫再次分娩的患者如果能阴道试产成功(vaginal birth after Cesarean，VBAC)，母儿并发症发生率仅为2.4%，但是一旦试产失败，则风险可明显增高达14.1%，远高于选择再次择期剖宫产(elective repeat Cesarean delivery，ERCD)的风险(3.6%)[4]。VBAC无疑是瘢痕子宫再次妊娠后分娩的最佳分娩方式。这种理论首先在美国推行，上世纪80年代至90年代的TOLAC 率高达52.2%，而 VBAC率从1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。 而且最新的研究显示，随着医疗技术条件的改善和人们对TOLAC相关临床处理经验的丰富，瘢痕子宫试产一旦发生子宫破裂，其灾难性并发症的后果并不是想象中那么严重[6]。

在国内，TOLAC尚处于起步阶段，大多数患者，甚至很大一部分医务人员为了规避风险仍然保持着“一次剖宫产，次次剖宫产”的传统观念[5]，于再次分娩时选择进行ERCD，故瘢痕子宫再次分娩的试产率明显低于国外水平。

本文就影响瘢痕子宫孕妇选择分娩方式的因素进行调研，分析孕产妇和医务工作者选择分娩方式的影响因素。并针对瘢痕子宫孕妇开展针对性科普宣传，观察到经过科普后相关人群对分娩方式选择的改变和最终结局的变化。

资料与方法

一、一般资料

问卷式调研2014年7月1日至2015年12月31日在苏州大学附属第一医院建卡和分娩的剖宫产后瘢痕子宫孕妇1 500例，以及在院医务工作者1 500名，对瘢痕子宫再次妊娠后分娩方法观点以及影响因素；并招募有意愿了解TOLAC且能够坚持参加孕妇课堂的瘢痕子宫夫妇23对进行系列性不同分娩方式的科普宣传，并随访观察最终选择的分娩方式以及结局。

二、方法

1.调查问卷：参考国外文献报道[7-9]自行设计完成两类调查问卷。分别由上述瘢痕子宫孕妇和医务工作者两类人群填写。了解剖宫产术后阴道试产这一问题在不同年龄、不同学历、不同工作、不同种类人群中的认识程度及对该观点的赞同度，同时比较它们之间的差异；分析有可能影响孕妇以及医务人员评估和决定分娩方式的因素。

在针对瘢痕子宫孕妇的调查问卷中，将赞成TOLAC与不赞成TOLAC视为两个不同结局，对调查问卷中的相关因素进行单因素分析。

其中无效问卷的定义：漏答率超过25%；出现正反向矛盾答案；所勾选选项有明显规律性或完全相同；未按答题指示答题；重复答题等。

2.孕妇TOLAC课堂：创建妇产科微信公众平台”SDFYYFCK”，更新相关知识，招募剖宫产后再次妊娠孕妇，建立“瘢痕子宫妈妈帮”。针对预产期为2016年2月1日至2016年7月31日且有意愿了解TOLAC，并能系统接受科普宣传教育的瘢痕子宫夫妇23对，设计孕妇课堂并组织其及家属共同参加。第一次课堂讲解TOLAC相关知识，面对面地进行互动，详细解答TOLAC的适应证和禁忌证，并邀请VBAC产妇讲述亲身经历；第二次课堂为孕期如何正确营养，让瘢痕子宫孕妇控制体重的同时，能够摄取充分的营养；第三次课堂为分娩预演，让孕妇认识、了解分娩过程，解决分娩中的各种疑问。追踪并比较科普教育前后孕妇对分娩方式选择的变化以及最终的结局。

三、统计学方法

结 果

一、调查问卷数据分析

1.瘢痕子宫组数据分析：有效调查问卷为1 010份。分析结果显示：年龄、学历、医保情况、是否听说TOLAC及认识程度、是否接受过TOLAC宣教、周边是否有过VBAC病例，以及对剖宫产术后并发症的了解程度等在两个不同结局(赞成TOLAC与否)中的构成比有统计学差异(P<0.05)(表1)。

表1 影响瘢痕子宫孕妇对TOLAC态度的因素[n(%)]

将单因素分析中有统计学差异的因素进一步行多因素Logistic回归(前进LR)分析显示：学历、是否接受过TOLAC宣教、对TOLAC的认识程度和周边是否有VBAC病例是瘢痕子宫孕妇是否赞成尝试TOLAC的独立影响因素(P<0.05)。本科学历的患者更倾向于选择TOLAC，对TOLAC的宣教以及身边有VBAC的真实案例会增加患者对TOLAC的选择率(表2)。

此外，有905(89.6%)位孕妇认为医务人员对分娩方式的建议会直接影响她们的最终决定，而808(80.0%)的孕妇认为家属的态度会在很大程度上影响她们对分娩方式的选择。

表2 瘢痕子宫孕妇是否赞成TOLAC的多因素分析

2.医务人员组数据分析：共收回有效调查问卷1 340份。其中，产科医护人员88人、非产科临床医护人员1 100人、行政工作者152人，对TOLAC的赞成率分别为81.82%、58.36% 和33.55%。与医护人员相比，医技行政人员对于TOLAC的认知和赞同均较低(P<0.05)；与专科医护人员相比，非妇产科专业的医护人员对TOLAC的认知和赞同较低(P<0.05)(表3)。

表3 不同类型医务人员对于TOLAC的认知和赞同状况[n(%)]

注：与产科医护人员比较，*P<0.05；与其他两组比较，#P<0.05

在对产科相关人员的调研中发现，影响医护人员对患者是否可以选择TOLAC的主要考虑包括：对怀疑子宫破裂者成功实施紧急剖宫产把握不大，不愿意承担一旦发生不良结局的后果(68.03%)；产房是否有急诊手术室(52.98%)；产房是否有专用麻醉师(24.58%)；是否配备新生儿特护室(22.44%)以及孕妇及家属配合理解程度(19.77%)等。

二、孕妇TOLAC课堂数据分析

招募到有意愿了解TOLAC并能系统接受科普宣传教育的瘢痕子宫孕妇23人，孕妇及家属共同参与了TOLAC课程。

最初招募时患者分娩方式意愿调查结果显示：8.69%(2/23)倾向于TOLAC，该两例患者均了解过TOLAC 相关知识，其中一例有朋友半年前在外院VBAC分娩；73.91%(17/23)倾向于择期手术，其中15例未听说过TOLAC，2例有初步的了解；17.39%(4/23)的孕妇在调查时并未对分娩方式有明确意愿。

最终随访到妊娠结局者有22例。ERCD率为45.45%(10/22)，TOLAC率为54.55%(12/22)，VBAC率为75.00%(9/12)。

10例ERCD的孕妇中，1例为B超显示脐带绕颈3周，1例为重度子痫前期，其余8例均无明确原因，自诉为产检医生评估TOLAC成功率低。平均分娩孕周为(38.59±3.17)周，新生儿平均出生体重为(3 425±243)g。

12例TOLAC患者中，4人自然临产、5人予以小剂量催产素和/或人工破膜引产、3人予以水囊引产。平均分娩孕周为(38.57±1.84)周，新生儿平均出生体重为(3 643±492)g。12例TOLAC患者入院时的宫颈BISHOP评分为(6.50±1.78)分，其中宫颈不成熟者5人(3分1人、4分1人、5分1人、6分2人)，7分3人，8分3人，9分1人。

3例TOLAC失败转急诊剖宫产。其中，1例为水囊引产后，静脉滴注缩宫素1天，后行B超检测羊水指数为22 mm，转剖宫产，分娩孕周为37+4周，新生儿体重2 700 g；1例为静脉滴注缩宫素过程中出现胎心减速，家属拒绝继续阴道试产，转为剖宫产，分娩孕周为39+5周，新生儿体重为3 700 g；还有1例为自然临产，试产中发生子宫破裂，急诊行剖宫产术，从发现子宫破裂到胎儿娩出共20 min，术中输红细胞悬液3 U，新生儿体重3 400 g，出生后Apgar评分4-5-8分，转新生儿科进一步治疗。

三、我科开展TOLAC宣教前后的TOLAC率和VBAC率变化趋势

我们针对剖宫产后再次妊娠者的“瘢痕子宫妈妈帮”宣教课程，以妊娠早、中、晚期产检，营养指导、分娩模拟、产后护理等为主题，由我科医护团队通过现场讲座、答疑解惑、与孕妇及家属互动、建立小组微信群活动形式，向包括23对直接参与夫妇在内的整个社会宣传瘢痕子宫再次怀孕后分娩方式的可选择方案。以开展宣教日期为分界点，我们分别统计了2002年1月1日至2015年12月31日(宣教前)以及2016年度(宣教后)我院的瘢痕子宫分娩数、TOLAC和VBAC人数、入院时的产科相关情况以及引产方式。宣教后瘢痕子宫阴道试产率明显上升(P<0.05)；VBAC率在宣教后较之前有明显下降，但是宣教后患者的宫颈BISHOP评分也明显低于宣教前患者评分，且宣教后有20.22%的患者采用了促宫颈成熟的引产方式(P<0.05)(表4)。

表4 宣教前后瘢痕子宫分娩数、TOLAC和VBAC人数及其产科相关情况(-±s)

注：与宣教前比较，*P<0.05

讨 论

全世界范围内剖宫产率日益增高，瘢痕子宫再次妊娠时凶险性前置胎盘、胎盘植入、产后出血、周围脏器损伤等已成为产科临床常见问题。随着全面二胎政策的开放，我国二胎生育的需求增加，人们开始更加关注剖宫产后再次妊娠的分娩方式。瘢痕子宫再分娩不论选阴道分娩或剖宫产都存在潜在的危险性，阴道分娩时子宫破裂的风险可达到 1%[10]，一旦发生孕期子宫破裂，围产儿死亡率可高达50%[11]。为了规避相关风险，便有了“一次剖宫产，次次剖宫产”的实践。但是，近年来国内外学者研究发现，ERCD较VBAC在产后出血量、腹腔粘连、住院天数及费用等指标方面并无明显改善，反而增加了手术相关并发症的发生率[12-14]。此外，目前剖宫产时多采用子宫下段横向切口，对子宫的损伤性明显降低，且此处的肌壁薄且松弛，缝合时易收紧，为下次的阴道分娩提供了客观的条件。众多研究结果均表明，前次剖宫产指征未再现且为子宫下段横切口的瘢痕子宫孕妇再次分娩时，具有与正常孕妇一样的阴道试产机会，且成功率维持在35%～90%之间，如果试产成功，则可以显著减少分娩后不良反应的发生率[3，10，15-16]。且最新的一项历时8年对194例TOLAC失败的病例调查中显示，总体TOLAC成功率为86.1%，发生了7例子宫完全破裂、16例不全破裂，但无一例孕产妇和围产儿死亡。提示随着医疗技术条件的改善和人们对TOLAC相关临床处理经验的丰富，瘢痕子宫试产一旦发生子宫破裂，其灾难性的并发症的后果并不是想象中那么严重[6]。Holmgren等[17]也发现，即使产程中出现子宫破裂的征象，若能及时处理，30 min内结束分娩，一般母儿结局较好。

国外报道，高达52.2%的剖宫产术后再妊娠者有阴道分娩的愿望[18]，而国内尚处于起步阶段，试产率明显低于国外水平。产妇及医务人员大多数为了规避风险对瘢痕子宫再次妊娠的患者分娩时选择ERCD[19-22]。我们的研究显示，在瘢痕子宫孕晚期TOLAC率仅为14.88%，明显低于国外人群数据。

本调查显示，学历为本科的瘢痕子宫孕妇更倾向于接受TOLAC；而对TOLAC了解度越高，且周边有成功VBAC 病例的患者更加愿意选择TOLAC。研究显示随着学历增加，获取和理解相关知识和信息的能力是增加的，故对TOLAC 的认知度和赞同度也越来越高，周围人群成功的VBAC案例也可以增加瘢痕子宫孕妇阴道试产的信心[12，20-21，23]，这与我们的研究结果是一致的。但是，到了研究生学历后，这部分患者年龄相对而言偏大，故TOLAC 赞同率明显下降。

医护人员的态度对瘢痕子宫孕妇分娩方式选择起了很重要的作用。不同的医护人员会根据自己的实际情况，包括医疗技术水平、医院硬件条件以及社会法律因素影响等对瘢痕子宫孕妇的分娩方式作出评估。而医务人员的评估结果会在极大程度上影响孕妇对分娩方式的选择[12，23]。2017年中国台湾地区的一项调查中发现，41%的孕妇是因为医生建议而直接选择剖宫产[20]；我们的调研中显示，有89.6%的患者认为医务人员的意见会直接影响他们对分娩方式的选择，而且在我们“瘢痕子宫妈妈帮”课程23位直接参与者中最终选择直接剖宫产有10例，其中8例无明显TOLAC禁忌证，而是因为产科医生建议手术而选择手术。

在问及医护人员哪些因素会影响他们对符合条件的患者是否选择实施TOLAC的调研中发现，绝大多数医务工作者都会考虑一旦试产失败发生严重后果时的法律责任问题，这与文献报道相符合[9，12，24]。尤其是在国内目前特殊的医患关系的情况下，产科医务人员压力尤为严重[25-26]。此外，产房是否配备急诊手术室、产房专用麻醉师及妇产科实施急诊剖宫产人员技术水平是影响医护人员是否为合适的患者选择TOLAC的重要因素。

在本研究中我们还对包括内外科以及医院行政工作人员等在内的非产科工作人员进行了对TOLAC认知度和赞同度的调查，从结果中发现，非产科专业的临床工作者对TOLAC的认知度和赞同度要明显低于专科医护人员，而相对于临床工作者而言，行政人员对TOLAC认知度和赞同度均明显降低，说明在医院行政管理层面，对TOLAC整体上不是起到一个正面积极的态度。在2016年对日本的一项全国性调查研究显示，仅有30.9%(154/499)的医疗机构支持并开展TOLAC[12]，这对产科医务工作者开展TOLAC而言，也增加了一定的阻碍。

传统观点认为，产科医师在诊疗处理过程中应该占据主导地位，以避免患者接触过多信息而增加不必要的焦虑，从而影响胎儿宫内安危[27]。但是，国外已有多个研究显示，随着患者对TOLAC 相关知识的了解程度和医患之间沟通的增加，会明显提高孕妇本人进行阴道试产的意愿。而且越来越多的国家推荐在充分知情的情况下，鼓励瘢痕子宫孕妇主动参与再次分娩方式的选择[21，24]。基于此，我们设想开展剖宫产后再次分娩方式的科普宣教活动或可增加瘢痕子宫患者的TOLAC意愿。同时，在我们的调研中，有80%的孕妇认为家属的意见会直接影响他们对分娩方式的选择。我们因此成立了“瘢痕子宫妈妈帮”宣教课程。该理念来源于美国Group Care(GC)[28]，孕妇们和家属一起参加孕妇课堂学习相关知识，有助于帮助孕妇消除孕期焦虑及紧张的心情。经过每次不同的知识宣教，瘢痕子宫再次妊娠孕妇以及家属逐渐对阴道分娩有了更多的认识，从而可以在充分知情的基础上选择分娩方式。我们以妊娠早、中、晚期产检，营养指导、分娩模拟、产后护理等为主题，由我科医护团队通过现场讲座、答疑解惑、与孕妇及家属互动、建立小组微信群活动形式，向包括瘢痕子宫孕妇在内的整个社会宣传瘢痕子宫再次怀孕后分娩方式的可选择方案。从2015年12月5日开班以来，顺利举行课堂3次，每次课堂微信推广点击率均超过500人次。在招募的23对瘢痕子宫夫妇中(一例失访)，12例患者选择TOLAC，9例患者最终顺利阴道分娩。较宣教前TOLAC率明显上升(54.55% vs.14.88%)，但是成功率却明显下降(75.00% vs. 90.90%)。同时我们也比较了在开展科普宣传后我院瘢痕子宫分娩方式构成比的变化，发现宣教后一年内，我院TOLAC率较宣教前明显增加(19.39% vs. 14.88%)，但是成功率较前明显下降(65.46% vs. 90.90%)。分析原因主要是因为在宣教前我院分娩的TOLAC患者入院时宫颈成熟度明显高于宣教后分娩者[(7.21±0.75)vs.(6.22±1.85)]，且79.45%均为自然临产，无需要促宫颈成熟的患者。而宣教后在我院分娩的TOLAC患者自然临产者仅占39.33%，其中20.22%的患者需要促宫颈成熟引产，这与文献报道自然临产会增加TOLAC 成功率的结论相符合[3]。

我国人口众多，伴随国家相关政策的改变，有越来越多的家庭有生育第二胎的需要，于是对前次剖宫产后再次分娩方式的选择也应当越来越慎重。我们的初步研究结果显示，学历、是否接受过TOLAC宣教、对TOLAC的认识程度和周边是否有VBAC病例是瘢痕子宫孕妇尝试TOLAC的独立影响因素；同时，医护人员以及家属的态度对分娩方式的选择起了非常重要的作用；多渠道宣传、同伴支持、医患之间良好的合作对剖宫产术后再次妊娠分娩选择TOLAC具有积极的作用，可以明显提高TOLAC率。

研究显示，孕妇对分娩方式的选择会随着孕周增大而发生变化[29]，故本研究除了直接接受系列科普宣教的23对孕妇家庭以外，并未对其他接受调查的孕妇对于分娩方式态度的动态变化进行追踪，并随访最终结局，这是本研究的最大缺陷。我们已经对此开始完善相关的调研，以期取得完整的分娩意愿的调研数据。