误诊为隐睾的低促性腺激素性性腺功能减退一例分析及文献复习

郭廷超，韩士广，孟令波，邢帅，卢永平，张建中，李宏军*

(1.中国医科大学，辽宁省计划生育科学研究院附属医院男科，沈阳 110031；2.辽宁省计划生育科学研究院，国家卫健委生殖健康与遗传医学重点实验室，沈阳 110031；3.中国医学科学院 北京协和医院泌尿外科，北京 100730)

低促性腺性激素性腺功能减退症(IHH)是由于遗传或获得性因素引起的促性腺激素释放激素(GnRH)以及卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)的生成及分泌减少，进而导致继发性性腺功能减退的一类疾病[1]。发病率约1/10 000，临床主要特征为青春期第二性征发育不良，外生殖器呈幼稚状态，表现为喉结不明显、胡须及阴毛无生长、睾丸未发育或隐睾、阴茎短小，常常伴发性功能低下、骨龄延迟、骨密度减低、成年不育等；如伴嗅觉减退或缺失，又称Kallmann综合征。由于阴囊发育不良及睾丸发育不良，睾丸位于阴囊睾丸，部分伴发隐睾，临床体检不仔细常引起误诊。而一旦误诊误治，其后果是非常严重的。本文报道一例IHH伴肥胖的男性患者的诊治经历和文献复习。

临床资料

李某某，男，22岁，未婚。因双侧阴囊空虚22年伴男性特征发育不明显求治于北京协和医院泌尿男科门诊。查体发现阴囊空虚未触及明确睾丸，B超平卧位检查腹股沟区发现疑似睾丸样结构，门诊首诊医生诊断为双侧隐睾，拟入院手术治疗。术前准备已经基本完成，不放心诊断且不愿意接受手术治疗而再次来门诊确诊。

患者平时早晨偶有阴茎勃起，手淫无排精，以往无遗精。既往无外伤手术史。

一般查体：神清语顺，无胡须，未及喉结，双侧乳腺明显发育，身高178 cm，体重97 kg，BMI 30.61 kg/m2。生殖器检查：外阴发育不良，包皮长，阴茎细小且部分隐匿，双侧阴囊发育不良(图1A)，站立位未触及睾丸，一手斜下方推压腹股沟，一手可于外环下触及小枣大小(约0.5 ml)椭圆形包块，移动度良好(图1B)，提示睾丸位于阴囊高位，平卧位包块上移，由于皮下组织多不易触及。超声检查：双侧腹股沟内低回声，隐睾可能，前列腺体积小。

实验室检查：血总皮质醇0.297 nmol/L(0.110～0.616 nmol/L)、T31.89 nmol/L(1.02～2.96 nmol/L)、T4131.27 nmol/L(55.34～160.87 nmol/L)、TSH 3.163 mU/L(0.38～4.34 mU/L)、GH 0.3 μ/L(<2.0 μg/L)、FSH 0.44 U/L(1.27～19.26 U/L)、LH<0.2 U/L(1.24～8.62 U/L)、T 1.46 nmol/L(6.07～27.1 nmol/L)、E269.03 pmol/L(<172.49 pmol/L)、PRL188.47 mU/L(55.97～278.36 mU/L)。(括号内为北京协和医院检验科建议的正常参考值范围)

骨龄相当于15岁，骨密度低。

SCL90心理测试：强迫症中度，重复动作增多；人际关系程度轻度，性格内向、敏感、胆小易害羞、心理较脆弱。

综合全部结果后初步诊断：低促性腺激素性性腺功能减退症(IHH)。

治疗方法与结果

HCG 2 000 U每周二次肌肉注射，十一酸睾酮80 mg每日二次口服，建议患者2个月后复诊。

治疗二个月后复诊，患者自觉睾丸增大且已部分下降。

查体：可见稀少阴毛，阴囊略发育，双侧阴囊可触及约2 ml睾丸(图1C)。

进一步治疗方案：停用睾酮，继续HCG 2 000 U，每周2次肌肉注射。

经过系统诊断和诊断性药物治疗过程，最终的结论认为，HCG联合睾酮能够有效治疗IHH，促进男性第二性征发育，可以使阴囊发育，睾丸增大并下降，并有助于IHH与隐睾的鉴别诊断。患者目前在继续后续治疗中。

A：用药前外观：患者外生殖器外观明显发育不良，耻骨前皮下脂肪丰满、阴阜无阴毛、阴茎细小、阴囊发育欠佳、不够饱满；B：用药前手法触诊：左手在下腹部加压并向下推压，右手在阴囊部位触摸到高位睾丸，容积约0.5 ml；C：用药后手法触诊：治疗2个月后复诊，阴阜部位出现少许阴毛，睾丸发育明显改善，易触及，容积约2 ml图1 治疗前后生殖器外观手法检查图

讨 论

一、IHH与隐睾是完全不同的疾病

IHH是由于遗传或获得性因素引起的GnRH以及FSH和LH的生成及分泌减少，进而导致继发性性腺功能减退的一类疾病，包括先天性(特发性)和后天获得性(继发性)两类病因。临床表现：青春期第二性征发育不良，外生殖器呈幼稚状态，喉结不明显、胡须及阴毛无生长、睾丸未发育或隐睾、阴茎短小，常常伴发性功能低下、骨龄延迟、骨密度减低、成年不育、超重和肥胖等。基于血清睾酮、FSH和LH均低于正常则初步判定IHH的诊断，并进行排除诊断，接受系统检测进一步确诊。

隐睾(cryptorchidism)，也称之为睾丸下降不全(Undescended testes，UDT)，是指出生后睾丸未能通过腹股沟管并沿着腹膜鞘突下降至阴囊，而停留在下降途中，包括停留在腹腔内。引起睾丸下降异常的因素很多，由内分泌因素所致者多为双侧隐睾，低促性腺功能低下引起的睾丸下降不全及隐睾临床表现伴发第二性征发育不良，外生殖器幼稚；其他原因隐睾患者多不影响第二性征发育，可见阴毛，阴茎发育尚可，睾酮轻度低下或正常，可见卵泡刺激素与黄体生成素升高[2]。一般通过询问病史，简单的体检(生殖器官检查)和超声检查，就可以明确诊断。

二、IHH误诊为隐睾的原因分析

由于低促性腺功能低下患者的血清睾酮水平低下，男性第二性征发育不良，阴囊发育不良，睾丸发育不良，容易被误诊为隐睾，尤其是本例患者由于肥胖，腹股沟皮下脂肪增多，因而更容易引发误诊。本例的病情显示是阴囊高位睾丸，并且伴滑动性睾丸，平卧位后睾丸位置进一步升高至腹股沟部位，极易误诊为隐睾。

首诊医生将本例患者诊断为隐睾的原因较多，可能与没有仔细查体有关，最为重要的是被超声检测诊断结果所误导。当然，超声医生给出的报告也没有实质性问题，毕竟患者是在平卧位状态下进行检查，睾丸位置进一步上移在所难免，尤其是其阴囊发育不良，而且肥胖，都是超声医生给出腹股沟区域发现睾丸的生理基础。

本病例避免误诊的2个关键点：一是患者站立位增加腹压并由腹部向下压迫后，可以在阴囊内触及睾丸；二是其垂体和睾丸激素(FSH、LH、睾酮)水平均低下，而绝大多数的隐睾患者的垂体激素显著高于一般水平。

三、误诊误治的后果严重

一旦将IHH患者误诊为隐睾，并接受睾丸牵引固定手术治疗，其危害和后果是十分严重的。IHH患者显然是没有必要进行手术治疗的，盲目进行手术治疗不仅增加患者的伤痛和经济负担，还可能造成意想不到的医疗伤害。

通常的睾丸牵引固定术首先是要分离精索，然后进行睾丸牵引。由于IHH患者的精索与睾丸均发育不良，分离的结果不太容易满意，极其容易造成精索内的血管和输精管的损伤，影响后续的睾丸发育；一旦牵引效果不满意，按照隐睾的处理原则还可能进行睾丸切除手术，必将会让患者失去一个本来可以通过药物治疗康复的睾丸。这不仅会影响到患者的后续治疗及生育诉求，还会影响到其全身多器官系统的功能，毕竟切除睾丸后的雄激素缺乏将会困扰患者一生，即使是采取雄激素替代治疗，也不能完全弥补其自身分泌睾酮丧失所带来的严重后果。

四、IHH伴肥胖患者的系统治疗

目前IHH的治疗方案主要有3种，包括睾酮替代、促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗[3]。

本例患者22岁，尚未结婚，首先进行睾酮替代治疗是可取的，但是这只能改善其男性化特征，并不能促进其睾丸增大和下降，而患者急需明确诊断，单纯睾酮替代治疗治疗是不完美的。理论上，HCG/HMG联合生精治疗适用于有生育需求的IHH患者，HCG+HMG联合肌肉注射，可促进睾丸产生精子。一般首先采用小剂量制剂开始，肌内注射HCG 2 000 U，每周2次，共2～3个月，期间调整HCG剂量，使血睾酮维持在10.41～17.35 nmol/L(3.00～5.00 ng/dl)；然后添加肌肉注射HMG 75～150 U，每周2次，进行生精治疗。

对于HH患者，单纯使用HCG理论上就可以达到促进睾丸发育和睾酮分泌的双重效果。但是本例的最初治疗是采用了HCG联合十一酸睾酮胶丸的治疗方法，这是为了尽快地实现下降睾丸并改善男性第二性征的目的而采取了较为强化的治疗方式。在进行2个月的强化治疗后，患者的睾丸明显下降，且有一定程度的发育，获得了极大的信心，也进一步确定了诊断，随后我们将治疗方案调整到了促进睾丸发育的单纯促性腺激素(HCG)治疗。后续的结果在观察中。早期睾酮治疗并不影响生精结局[4-6]。

五、后续的治疗展望

采用HCG+HMG联合肌肉注射治疗，70%～85%患者在联合用药0.5～2.0年内产生精子，绝大多数的IHH患者预后良好[7-8]，甚至可以达到自然妊娠的目的[9-10]。即使是较少数治疗无效的患者，还可以通过睾丸显微取精技术获得精子来解决生育问题[11]。

GnRH泵输注方法(GnRH脉冲治疗)是治疗IHH的一种重要而有效的方法[11-13]。间隔时间一般设定为90～120 min，每次皮下注射的剂量为GnRH(10肽)5～25 μg或25 ng/kg。男性患者连续应用，一般3个月后会出现青春期的变化，血清FSH、LH和睾酮水平升高至正常成年男子范围。GnRH脉冲治疗与促性腺治疗比较，由于前者更接近生理状态，有证据表明睾丸生长速度及精子出现时间均优于后者[13-14]，但在睾丸最终容量、生精能力、精子浓度、受孕率等方面，并无明显优势[15]。少数患者对GnRH治疗不敏感，多为携带KALI基因突变的患者[1]，可能是由于该突变破坏了GnRH信号转导通路。