根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值*

王 芳 王 新

(1. 泰山医学院附属医院消毒供应中心，山东 泰安 271000； 2. 泰山医学院附属医院公共卫生科，山东 泰安 271000)

急诊急救是医院抢救危重症患者、应对突发事件的必然措施，原因在于接诊患者病情急、变化快、病种复杂、救治的难度及风险高、影响预后的不确定因素多，其中，诊治过程中患者的抢救成功率及生命安全与急诊护理的技术和质量密切相关[1]。急救护理不良事件是影响急诊护理质量的关键因素。护理不良事件的定义是由于护理操作性损伤加重了患者的病情，甚至危及患者生命[2]。相对于其他专业急诊护理不良事件发生率相对较高，如何有效减低其发生几率、提高抢救成功率、保障患者生命安全成为临床护理研究的焦点[3]。根因分析(root cause analysis，RCA)主要是对前期出现的问题进行系统分析，旨在找出问题的根本原因，从实质上解决问题的管理方法。意在从不良事件的表面现象进行层层分解，逐层剖析出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅解决现存的表面问题[4]。本研究利用根因分析法，监测2016年4月—2018年4月间我院急救护理不良事件发生率，并提出了整改方案，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本院2016年4月—2017年4月出现的急诊护理不良事件19例(231例患者)作为对照组，依据根因分析法逐层分析上述事件发生的根本原因，该阶段中，护理部为规避急诊护理不良事件，成立了护理质控小组，由护士长担任组长，职责护士担任组员，要求小组成员的护理知识扎实、语言表达能力强、操作技术精、沟通艺术好、工作积极主动，小组成员进行急诊护理不良事件根因分析法整改培训。另选取2017年5月—2018年4月发生的3例护理不良事件(238例患者)作为观察组。对照组男性121例，女性110例；年龄18～75岁，平均(42.2±9.8)岁。观察组男138例，女性100例；年龄17～75岁，平均(42.5±7.5)岁。两组患者的一般资料：年龄、性别等结果无统计学差异(P>0.05)，表示两组较均衡同质。

1.2护理方法

使用根因分析法统计护理整改前(2016年4月—2017年4月)的不良事件资料，计算其发生的几率、上报率、和护理满意度，相同的方法统计分析整改后(2017年5月—2018年4月)的不良事件资料。2017年4月后的整改期间要求小组成员严格按照根因分析机制执行，护理部严格监督并进行根因分析技能培训，主要培训操作方法，剖析、整理护理不良事件的根本原因，提出预防同类事件再次发生的防控措施，包括：①确定原因：护理不良事件使用根因分析法查找发生的原因、系统分类、漏报原因、及存在的组织缺陷，通过“推移图”、“鱼骨图”、“原因树”三种形式，根据不良事件发生的时间顺序进行再现描述。小组人员系统分析急救环节、绿色通道、仪器设备、参与救治者及抢救对象、抢救环境和方法等查找根因，在核心因果关系中对其作用进行独立危险因素确定。同时，利用提问、现场调查的方式对可能原因进行类推确定，根因分析：比如类推因素不存在时，会发生护理不良事件吗？排除、纠正这一原因后有发生同类不良事件的可能吗等非核心因素进行推论。②整改策略：确定根本原因(核心因素)之后，由根因分析小组提出针对根因的整改和预防措施。比如改进护理工作流程，护理资源、时间合理调配、弹性排班等，旨在改善护理工作的氛围、环境和质量。

1.3观察指标

对比根因分析前、后的急救病例护理不良事件的发生率、上报率，以及护理工作满意度和护患纠纷发生率。

1.4统计学方法：

所得数据录入SPSS 23.0统计学软件包进行统计分析。计数资料用率(%)表示，行χ2检验；P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不良事件发生率、上报率和护患纠纷发生率

实施根因分析法后急救护理不良事件的发生率为1.3%，显著低于前期不良事件的发生率8.2%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。利用根因分析法后，急救护理不良事件的上报率为100%，显著高于整改前不良事件的上报率(73.7%)，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)；整改后护患纠纷事件的发生率明显下降(1.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组不良事件上报率和发生率情况比较[n(%)]

2.2护理人员满意度

对比根因分析法实施前、后的满意度显示，根因分析法实施后护理人员满意度明显提高，比较实施前差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实施前后护理人员工作满意度比较[n(%)]

3 讨 论

根因分析(root cause analysis，RCA)最初是由美国海军应用于潜艇操作系统的控制，是一种质量结构探询程序[5]。作为一种新的质量管理模式(溯源性差错分析方法)，其核心是基于团队的、系统的、回顾性的不良事件循证模式，分析前期出现的系统和流程中的风险和缺点的产生原因并加以修正和完善，小组人员之间从错误中反思、学习及分享修正经验，以期做到流程再造、事前预防，从多角度、多层次提出针对性防控措施[6]，阻止相同类型急救护理不良事件的发生，旨在改变传统质量管理模式的只解决单一事件，治标不治本的弊端。所以，成为我国现阶段的医疗机构应用于不良事件的溯源性差错分析的主要方法，旨在提高医疗机构质量监控系统的水平。同时对不良事件的分析、处理过程进行改善，去除以往的注重追究个人责任和就事论事模式，重点查找“根因”，共同研究处理方案。急诊护理工作较为特殊，切实改善护理质量就显得至关重要。在急诊急救患者的护理质量监控期间应用根因分析法，有利于确保患者的医疗安全。RCA的基础是以证据为条件，经连续不断的调查、层层剖析、逐条总结，查找出不良事件的根本原因，此举利用了循证护理的模式，进而在有关管理制度层面、工作流程层面实施改进，不断完善，最后制定出行之有效的预防策略[7]，优点在于此方法能够找到不良事件的根源，并能够制定方法从根源上得到彻底的解决。另外，RCA对整个护理质量监控系统以及护理不良事件的分析、预防予以重视，减少追究个人职责，注重强调不良事件的分析和处理，便于护理管理者及当事人能够自觉、主动上报不良事件，促进急诊护理人员技术水平的提高，进一步规范护理流程，加强护理人员与医师、患者之间的交流与合作，减少护理操作的盲目性，加强对存在护理不良事件风险的监控力度，从而有效规避不良事件的发生[8]。本研究发现，利用根因分析法控制护理不良事件的发生效果良好，实施RCA后，急救护理不良事件发生率(1.3%)比较整改前的发生率(8.2%)显著下降，差异有统计学意义，实施后的护理不良事件的上报率上升到100%，显著高于整改前的上报率(73.7%)， 差异明显。急诊科患者病情危重、疾病类型复杂，需要紧急救治，是护患纠纷高发科室，而护理不良事件是诱发纠纷的主要因素。实施根因分析法前急救护理纠纷率高达8.2%，而实施之后护理纠纷下降至1.3%。这一结果说明根因分析法有利于医疗环境的改善。急诊护理工作量大、节奏紧张而无序、心理压力大，妨碍了护理人员工作满意度。实施RCA之后护理人员的工作满意度有70%提高到90%，原因在于减少追究当事人责任，重点转移到分析不良事件的防控[9]，另外，降低护理人员心理压力因素可以显著提高其规避风险的能力，降低护患纠纷发生率，使来自医疗环境的外部压力因素得到有效缓解[10]。说明RCA有利于为急诊护理探索一条安全、高效的护理方案，进一步减少护理不良事件的发生、提升工作满意度、密切医患关系，值得临床进一步研究推广。