基于多中心的非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗现状及影响因素分析

薛 源，李海红，刘 婷，邹 焱，邹 操，汪小华，杨向军*

1.苏州大学医学部护理学院，苏州 215006 2.连云港市第一人民医院护理部，连云港 222002 3.苏州大学附属第一医院心内科, 苏州 215006

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是临床常见的心律失常，血栓栓塞是其常见的并发症，由栓塞所致的脑卒中是其致残、致死的主要原因之一[1]。非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者缺血性脑卒中年发生率为5%，是无AF患者的2～7倍[2]，故患者须长期服用抗凝药物以预防血栓栓塞等并发症的发生[3]。最新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分对AF患者血栓栓塞风险进行评估，根据不同的血栓栓塞风险采取不同的抗凝方案[1,4-5]。然而，目前我国AF抗凝现状仍不乐观，卒中风险高危AF患者抗凝率仅11.2%，明显低于东欧(40%)及北美(65.7%)地区[6]，可能与患者所处地域经济状况有关。而苏州、无锡地区经济较为发达，且AF患者抗凝治疗现状鲜见报道。因此，本研究旨在调查苏州及无锡地区NVAF患者的抗凝治疗情况，并分析其影响因素，为制定有针对性地改善NVAF患者抗凝现状的干预措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月1日至2017年9月30日在苏州大学附属第一医院、苏州市立医院、无锡市第一人民医院及昆山市第一人民医院心内科住院及门诊就诊的AF患者。纳入标准：心电图或动态心电图确诊为AF的患者，年龄18周岁以上，自愿参与本次调查。排除标准：(1)诊断为风湿性心脏病；(2)超声心动图提示心脏瓣膜病变；(3)可逆因素所致AF，如急性心肌梗死、甲状腺亢进等；(4)抗凝治疗禁忌证者，如有活动性溃疡或其他出血倾向；(5)3个月内有手术史。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 观察指标 一般资料包括性别、年龄、学历、医保、婚姻状况，临床资料包括AF类型、既往栓塞史、出血史、脑卒中史、冠心病史、糖尿病史、高血压史、慢性心衰史、肺心病史等。

1.3 卒中风险评估 采用CHA2DS2-VASc评分对AF患者的卒中风险进行评估[1]。该评分包括充血性心力衰竭或左心室功能不全1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)或血栓栓塞病史2分、血管疾病1分、年龄65～74岁1分及女性1分；最高积分9分，最低积分0分。≥2分为卒中风险高危患者，须进行抗凝治疗；1分为中危患者，可口服抗凝药或阿司匹林或不进行抗凝治疗；0分为低危患者，无须抗凝治疗。

1.4 抗凝出血风险评估 采用HAS-BLED评分评估出血风险[1]。该评分包括高血压1分、肝或肾功能不全各1分、脑卒中1分、出血史1分、国际标准化比值(international normalized ratio, INR)易波动1分、年龄>65岁1分、药物依赖或酗酒各1分；最高分为9分。评分<3分为出血低风险者；评分≥3分为出血高风险者。

2 结 果

2.1 人口学资料与临床资料 共纳入453例NVAF患者，平均年龄(71.79±11.21)岁，男性239例(52.8%)；小学学历及以下者230例(50.8%)；自费88例(19.4%)。453例中，阵发性、持续性和永久性AF分别为290例(64.0%)、130例(28.7%)和33例(7.3%)；多数有合并疾病，其中脑出血或脑卒中57例(12.6%)、高血压279例(61.6%)、糖尿病96例(21.2%)、冠心病118例(26.0%)。CHA2DS2-VASc评分平均(2.91±1.58)分，其中≥1分426例(94.0%)；HAS-BLED评分(1.54±0.87)分，其中≥3分49例(10.8%)。

2.2 不同卒中风险与出血风险NVAF患者的抗凝现状 结果(表1)表明：卒中高危风险患者共365例，其中服用抗血小板药物119例(32.6%)、单独服用阿司匹林86例(23.6%)、单独服用氯吡格雷24例(6.6%)、联合服用阿司匹林和氯吡格雷5例(1.4%)、联合服用阿司匹林和替格瑞洛4例(1.1%)。61例卒中风险中危患者中，单独使用阿司匹林17例(27.9%)。出血高风险患者共49例，15例(30.6%)服用华法林治疗、14例(28.6%)服用抗血小板药物。

2.3 NVAF卒中风险高危患者抗凝治疗的影响因素 二元logistic回归分析结果(表2)显示：年龄、AF症状严重程度是影响NVAF卒中风险高危患者抗凝治疗的因素(P<0.05)。相对于年龄小于60岁的患者，60岁以上的NVAF卒中风险高危患者服用抗凝药物的可能性更大；相对于无症状的NVAF卒中风险高危患者，轻中度症状严重程度患者服用抗凝药物的可能性更大。

表1 不同卒中风险与出血风险的NVAF患者抗凝现状 n(%)

表2 NVAF卒中风险高危患者抗凝治疗的影响因素 n=365

AF: 非瓣膜性心房颤动; TIA：短暂性缺血发作.性别、年龄、费用情况、文化程度、AF类型、AF症状严重程度、出血风险变量分别以男性、年龄<60岁、医保、小学、阵发性AF、无症状、低出血风险为参考组，其他变量以未发生为参考组

2.4 NVAF患者使用新型口服抗凝药或华法林的影响因素 将年龄、性别、自费、文化程度、AF类型、症状严重程度、高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、TIA或脑卒中史、脑出血作为自变量，是否使用新型口服抗凝药或华法林作为因变量，二元logistic回归分析结果(表3)显示：自费、初中学历是影响NVAF患者使用新型口服抗凝药或华法林的因素(P<0.05)。相对于参加医疗保险的患者，自费的患者服用华法林的可能性更大；相对于小学学历的患者，初中学历的患者服用华法林的可能性更大。

表3 NVAF患者使用新型抗凝药或华法林的影响因素 n=453

费用情况、文化程度变量分别以医保、小学学历为参考组

3 讨 论

本研究说明，目前苏州、无锡地区NVAF患者抗凝现状不容乐观。365例(80.6%)NVAF患者处于卒中高危风险中，仅106例( 23.4%)进行华法林或达比加群酯治疗，这与孙艺红等[7]2011年的研究结果相似。该研究指出，2011年NVAF患者的抗凝治疗率(28.2%)虽较2002年抗凝率不足10%有所增加[8]，但仍低于全球水平(59.0%)[9]。可能原因是：(1)华法林作为国内临床常用的口服抗凝药，虽然可显著降低AF患者缺血性脑卒中的风险，但治疗窗口较窄、半衰期长，且其疗效易受其他药物或食物影响；(2)患者须频繁监测凝血功能，并根据检查结果调整华法林剂量[10]；(3)患者担心服用华法林抗凝过度引起出血等不良反应，而未能有效抗凝[11]。

2016年欧洲心脏病学会公布的指南指出，单一抗血小板治疗预防AF脑卒中的作用非常有限，单一或联合抗血小板治疗预防脑卒中的效果低于华法林抗凝治疗，且其出血风险较口服抗凝药物高[12-14]。有研究[12,15-16]指出，阿司匹林对卒中风险高危患者无效，且出血风险不优于其他抗凝药，故不建议将阿司匹林用于卒中风险高危AF患者。本研究中，仍有23.6%的卒中高危NVAF患者采取单独服用阿司匹林治疗。Hart等[17]的研究中，相对于未进行任何抗栓治疗或使用安慰剂的患者，华法林可使AF患者发生脑卒中的相对危险度降低64.0%、年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7%、全因死亡率降低26.0%。但本研究卒中高危风险的患者中，有38.4%未进行抗凝治疗。

陈浩田[18]通过对上海黄浦区457例NVAF患者使用华法林情况的调查发现，患者使用华法林的概率会随着年龄的增加而降低。本研究也发现，60岁以上接受抗凝治疗的患者多于60岁以下者，可能与年龄较小不重视栓塞事件有关。另外，症状严重程度亦是影响NVAF卒中风险高危患者是否进行抗凝治疗的因素。无症状AF患者由于症状不明显，未意识到AF并发症的严重性，因此缺乏AF抗凝意识。 Garkina等[19]也发现，患者抗凝治疗的依从性与症状的严重程度相关。出血风险是影响AF患者长期抗凝治疗依从性的重要因素[20]，但本研究未发现不同出血风险对患者抗凝治疗的影响。

新型口服抗凝药主要有达比加群酯，其在减少脑卒中和栓塞方面的作用不劣于华法林，大出血事件发生率与华法林相当，且无须监测[21]，但其价格较华法林昂贵，使部分自费NVAF患者选择华法林抗凝而非新型口服抗凝药。本研究发现，自费患者接受华法林治疗率更高，可能与华法林的价格较便宜有关，与Sabouret等[22]的研究结果相似。Mayet[23]研究表明，学历较低者与患者华法林用药依从性差相关。但本研究结果显示，相比新型口服抗凝药，初中学历比小学及高中以上学历人群更愿意接受华法林治疗，其原因有待进一步探索。

综上所述，目前NVAF患者的抗凝治疗现状不容乐观，具有抗凝指征的患者抗凝率较低，且存在抗凝治疗不规范的问题，应加强对患者抗凝用药知识的健康教育，并使患者及其家属认识到抗凝治疗的重要性，从而减少AF患者栓塞事件的发生。另外，本研究存在一定的局限性：一方面研究对象来自苏州、无锡地区的4所医院，并未进行分层随机抽样，研究结果不能代表所有NVAF患者；另一方面本研究为观察性研究，缺乏相关随访数据，未能进一步评估华法林治疗的达标率。