腹腔镜下膀胱瓣修复长段输尿管缺失(附光盘)

刘 锋，魏海彬，张大宏

(浙江省人民医院泌尿外科，浙江杭州 310014)

输尿管镜分为软性、半硬性和硬性输尿管镜。输尿管镜手术是泌尿外科的最常见手术之一，其最主要适应证是上尿路结石的碎石治疗。随着输尿管镜手术的开展和流行，相关并发症的报道也逐渐增多。输尿管镜术中输尿管损伤的发生率为3.0%～6.7%，其中最严重的并发症就是输尿管撕脱，其发生率为0.06%～0.45%[1-4]。输尿管长段撕脱(撕脱长度超过7 cm)一旦发生(图1)，易造成医患矛盾及潜在的医疗纠纷。如何能够在尽可能保护肾功能的前堤下缩短手术时间、降低手术创伤、加快术后恢复、避免干扰其他脏器，同时易于被患者及家属接受，一直是输尿管长段撕脱后泌尿外科医师所面临的难题。本文就长段输尿管撕脱的外科治疗作一归纳，并对腹腔镜下膀胱翻瓣修复长段输尿管缺失的手术步骤及技术要点进行具体介绍。

图1输尿管长段撕脱

A:病例1;B:病例2；C:病例3。

1 输尿管撕脱伤的治疗原则

输尿管撕脱是输尿管镜手术中最严重又最罕见的并发症之一，也是临床处理中最棘手的问题之一。引起输尿管撕脱，既有操作者的个人主观因素，又有手术本身的客观因素。常见的主观因素有如下：术者经验不足，术中操作不当或失误，套石网篮或取石钳使用不当，据统计，大多输尿管撕脱发生在输尿管镜的开展初期或尚在学习曲线中的个人或单位；而手术本身的客观因素有：输尿管管径较窄、炎性水肿、脆性增加、多发息肉、扭曲成角、蠕动痉挛、多次碎石、腰麻麻醉层面过低或麻醉深度不够[5-6]。

一旦发生输尿管撕脱时，行挽救性手术再次治疗必需保持两个原则：恢复通路，保护功能，即恢复肾-输尿管-膀胱的尿流通路，保护残存的肾功能。通常认为，对于长段的输尿管撕脱，特别是撕脱长度超过7 cm，可行自体肾移植、回肠代输尿管吻合术[7-8]。此外，对于健侧肾功能较好的患者，也可根据自身情况，行患侧永久性肾造瘘术或肾切除术。虽然后者手术较简单、并发症较少、后续治疗较简单，但因永久性造瘘挂袋或肾切除造成生活不便或肾脏丢失，患者家属更难以接受，加重医疗纠纷。

2 自体肾移植

自体肾移植，是指发生输尿管长段撕脱后，将患肾移植于髂窝处以进一步缩短所用的输尿管长度。肾脏血管与对应的髂血管吻合后，输尿管残端与膀胱顶壁或后壁吻合，以恢复尿路通畅。MENG 等[9]在2003年就曾针对急性输尿管输尿管撕脱伤的患者进行腹腔镜下自体肾移植术，并证实了其创伤小、恢复快、随访效果好等优点。但自体肾移植术，需要进行肾脏切除及缺血保护与动脉、静脉、输尿管的吻合，手术难度系数较高。同时，部分移植肾因肾积水、高血压、移植肾缺血再灌注损伤等原因发生移植肾无功能[10- 11]。因此，自体肾移植术的临床应用仍受到一定限制。

3 回肠代输尿管

回肠代输尿管吻合术是一种较早开展的挽救性手术，早在1979年，BOXER等[12]就通过89例患者的临床随访资料，证实了其安全有效性。GHONEIM等[13]证实术中输尿管残端与直径较宽的回肠相吻合，通过修剪回肠进一步减少回肠腔与尿液的接触面积，减少了术后发生钾钠氯等电解质紊乱的概率；但CHUNG等[14]证实，回肠修剪是一把双刃剑，在减少电解质紊乱的同时，却增加了吻合处狭窄、返流性肾盂高压的风险。回肠代输尿管术存在明显的手术禁忌，例如肾功能不全、炎症性肠病、膀胱出口梗阻、神经源性膀胱。此外，手术存在肠管的恢复与重建，代输尿管肠段的裁剪与吻合，手术创伤及难度系数较大，通常需开放手术进行，损伤较大。既往资料远期随访发现，引流不畅、氮质血症、高氯性酸中毒、逆行感染、肾功能损害的发生率较高[14-15]。因此回肠代输尿管吻合术的应用受到一定限制。

4 腹腔镜下膀胱翻瓣成形

膀胱的血供较为丰富，逐渐分支进入膀胱壁及深层，形成良好的血管网络。利用膀胱翻瓣替代缺损输尿管，可减少甚至避免自体肾移植、回肠代输尿管手术相关的并发症，而且由于采用的是自体组织，组织相容性和生理功能上较其他方法更有优势。因此，我们根据膀胱壁血供丰富、伸缩性优良的特性，尝试将腹腔镜下膀胱翻瓣及大网膜游离覆盖技术应用于长段输尿管撕脱伤的外科治疗，在不干扰脏器功能的情况下，最大程度恢复肾-输尿管-膀胱的尿流通路，现介绍如下:

4.1体位患者全麻成功后，取健侧卧位，健侧下肢膝关节屈曲，患侧下肢伸直，膝下软垫保护。常规消毒铺巾。于患侧脐旁横行2 cm切开皮肤约1 cm，布巾钳提起腹直肌外鞘后置入5 mm Trocar，进气腹(压力12～15 mmHg)，拔出5 mm Trocar，进10 mm Trocar及腹腔镜，监视下分别于患侧腋前线平脐、腋中线脐上2 cm、锁骨中线肋缘下、锁骨中线脐下4 cm处置入5 mm、10 mm、5 mm，5 mm Trocar，根据术中需要可在腋后线肋缘下置第5孔，并置入相应腹腔镜手术器械(图2)。

图2 输尿管长段撕脱手术体位

4.2游离肾盂及输尿管残端打开患侧结肠旁沟，将患侧结肠推向内侧，暴露手术视野。游离肾下极，于肾脏背侧游离肾盂、上段输尿管。由于驻石处输尿管黏膜炎性水肿、组织脆性增加，最易发生输尿管撕脱。术前的CTU或CT检查，亦可辅助判断输尿管撕脱处的位置。若术中难以发现输尿管的残端，可先游离患侧肾门，然后由肾门处顺行游离输尿管直至找到撕脱处。

4.3翻转膀胱瓣打开膀胱耻骨前间隙，游离膀胱顶壁并将其悬吊于患侧腰大肌，以减少所取膀胱瓣的长度，在腔镜视野下估计需要取的膀胱瓣长度，全段输尿管撕脱取10～12 cm膀胱瓣即可。由于膀胱充盈期与排空期形态差别较大，可于充盈期时用电钩对所切取的膀胱肌瓣作一大概的标记。切开膀胱肌瓣后，吸引器充分吸出膀胱内尿液。按照先前的电钩标记，从健侧方向的膀胱壁开始切取长方形的肌瓣，宽度约为1.5～2 cm，瓣的底部稍宽，以保持其良好的血供。

4.4瓣管成形全程采用4-0的可吸收线缝合，注意两个点的成形：翻瓣起点、瓣与输尿管吻合点。翻瓣起点注意瓣与膀胱壁吻合的角度，防止旋转；瓣与输尿管吻合点，注意保持足够的缝合直径，此点是新输尿管最易发生狭窄及坏死的地方。输尿管断端与膀胱瓣端吻合后，内放置2根双J管，将剩余膀胱瓣缝合成管状。全程缝合成形过程中，务必保持通畅无张力，且勿缝入双J管。女性患者的新输尿管经输卵管的下方经过，防止输尿管对同侧输卵管压迫。关闭膀胱切口。

4.5带蒂大网膜覆盖翻瓣后的新输尿管，自翻瓣起点至吻合处，血供逐渐减少，发生缺血坏死的可能性也逐渐增加，因此需特别注意对上端吻合处保护。带蒂大网膜包裹瓣与输尿管的吻合点及新输尿管上段，易于新输尿管组织粘连，快速吸收管周渗出液，与周围组织快速建立侧支循环，增加血液供应，防止吻合处坏死。

5 腹腔镜膀胱翻瓣成形优势

长段输尿管撕脱是输尿管镜手术中最严重又最罕见的并发症之一，也是临床处理中最棘手的问题之一，易引发严重的医疗纠纷。目前，关于长段输尿管撕脱处理的临床报道较少，以个例为主。输尿管撕脱后尿流通道的建立一直是泌尿外科微创领域的研究热点和难点之一，从最初的为了保护患侧肾功能的经皮肾穿刺造瘘发展至目前在解剖学和功能学上都接近原有的输尿管。与其他尿流通道重建方式相比，我们所提倡的膀胱翻瓣成形替代缺损输尿管的方法，避免了患侧肾脏的缺血再灌注损伤和腰背部造瘘挂袋，避免了肠管损伤与干扰，最大限度地接近患者原有输尿管生理状态，减少患者及家属的恐惧心理，提高了患者及家属的依从性，并能显著改善患者的生活质量。

笔者已通过既往的4例腹腔镜下膀胱翻瓣成形手术证实了其用于治疗长段输尿管撕脱的安全性及有效性[16](图3)。对相关病例资料进行总结，笔者认为其具有以下的优点：①避免了自体肾移植损伤及肠管损伤。腹腔镜下清晰的视野及细致的操作，自体膀胱瓣翻转替代输尿管，避免了自体的肾移植及取回肠替代输尿管。②术中出血较少。在腹腔镜的放大视野辅助下，术者更容易辨认血管位置及走行；气腹压力有助于减少静脉性出血；超声刀或双极电凝的应用使止血效果更确切。③新输尿管制作可靠、手术时间短。术中采用膀胱瓣缝合替代输尿管，吻合可靠且易于操作，可在腹腔内完成，省时省力。④采用双J管两根留置。降低了输尿管狭窄的发生率，而且能充分引流肾盂内的尿液。⑤可以很好地保留合适的新输尿管长度以及选择良好的缝合角度，避免输尿管扭曲，最大限度地避免了输尿管狭窄引起的肾积水。

图3 输尿管长段撕脱患者术后静脉肾盂造影

6 总 结

腹腔镜下膀胱翻瓣成形与大网膜覆盖技术，虽对术者要求较高，需由腔镜经验丰富的泌尿外科医师进行，但并未明显增加手术难度，而且具有创伤小、成功率高、并发症少、恢复快的优点。目前关于膀胱瓣代输尿管的基础研究较少，例如新输尿管上皮的修复、带蒂大网膜血管滋养与演化方式，还需要较深入的基础层面的研究。腹腔镜下膀胱翻瓣成形与大网膜覆盖的远期疗效，也更需要更大样本量、更长随访时间临床资料的支持。综合看来，腹腔镜下膀胱翻瓣成形与大网膜覆盖治疗长段甚至全段输尿管撕脱具有潜在的推广及应用价值。