季节变化对体外受精—胚胎移植妊娠结局的影响

肖宇　王旻　王勇

[摘要] 目的 研究体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗是否受到四季变化的影响。 方法 回顾2010年1月～2016年12月6年来在国际和平妇幼保健院辅助生殖科因输卵管因素或少弱精子因素接受IVF-ET治疗的4504个周期，根据ET日期按四季分布划分为4组：春季组1172例，夏季组1356例，秋季组1115例，冬季组861例。所有患者均采用长方案或拮抗剂方案。比较4组患者的卵巢反应、卵母细胞-胚胎情况及妊娠结局。 结果 各组间促性腺激素（Gn）用量、Gn时长比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。秋季的成熟卵数、受精数、受精率、卵裂数、有效胚胎数等均显著高于其他3个季节（P < 0.05），而冬季的有效胚胎率则明显偏低（P < 0.01）。4个季节的获卵数、成熟卵率均在同一水平（P > 0.05）。各季节组间的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、自然流产率等差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 IVF-ET治疗中，四季变化可能对受精、胚胎发育等方面造成影响，但这种影响不足以带来妊娠结局的明显改变。一年中任意季节接受IVF-ET治疗均是可行的。

[关键词] 季节；体外受精；气温；促排卵；妊娠率

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0120-04

[Abstract] Objective To investigate the influences of seasonal variability on in vitro fertilization （IVF） and embryo transfer （ET）. Methods The data of 4505 IVF cycles in 6 years （from January 2010 to December 2016） treated for tube factor， oligospermatism and/or asthenospermia in Reproductive Medical Center， the International Peace Maternity and Child Health Hospital were collected retrospectively. According to the day of ET， these cycles were divided into four season groups （1172 cycles in Spring， 1356 in Summer， 1115 in Autumn， and 861 in Winter）. All cycles were administered with the GnRH analog formula. Response of ovarian， embryo quality， and reproductive outcomes were compared among groups. Results The total dose and duration of gonadotropin were similar in each group （P > 0.05）. The matured oocytes and fertilization number， fertilization rates， cleavage and valid embryo numbers were significantly higher in Autumn （P < 0.05）， whereas the valid embryos were fewer in Winter （P < 0.05）. Total oocyte numbers and maturation rates in each season group were comparable （P > 0.05）. The implantation rate， clinical pregnancy rate， live birth rate and miscarriage rate among four seasons had no significant differences （P > 0.05）. Conclusion Seasonality may have influences on fertilization and embryo development， which are insufficient to change the pregnancy outcomes of IVF-ET treatment. It is feasible that IVF-ET treatment could be provided in any season.

[Key words] Season； In vitro fertilization； Weather； Ovarian stimulation； Pregnancy rate

季節变化在哺乳动物受孕进程中所起作用的研究由来已久。针对人类的研究也发现自然妊娠受到季节变化的影响，多胎妊娠、宫外孕、自然流产、死产、活产等均被认为可能会受到季节变化的影响[1]。男性精液质量被认为与温度变化有关[2]，而女性的排卵节律被认为与光照强度有关[3]，这些均是季节变化造成人类生育力变化的可能途径。体外受精（IVF）是人类通过辅助生育技术获得妊娠的一种治疗方式，区别于自然妊娠，在多个方面均受到人为干预。季节变化对IVF的过程及结局是否会造成与自然妊娠类似的影响呢？本研究针对2010年以来的IVF治疗情况进行回顾性分析，以明确季节变化在自然妊娠中的影响是否依然存在于IVF治疗中。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月～2016年12月在国际和平妇幼保健院辅助生殖科进行IVF和单精子胞浆内注射（ICSI），并进行胚胎移植（ET）的病例进行回顾性分析。纳入标准：女方<35周岁；体重指数：18.5～25.0 kg/m2；不孕因素为输卵管因素、男方少弱精子症及合并这两种因素；促排卵方案为垂体降调节长方案、拮抗剂方案；扳机日内膜厚度在8～14 mm；取卵后第3天行ET。排除标准：各种系统性疾病、多囊卵巢综合征、不明原因不孕；IVF受精失败；子宫、宫腔器质性疾病。上海市属北亚热带海洋性季风气候，按照光照及气温变化进行划分：3～5月为春季，6～8月为夏季，9～11月为秋季，12～2月为冬季。根据胚胎移植时间将病例分为4个季节组，共4504例。

1.2 IVF过程

所有纳入病例均采用常规垂体降调节长方案、或拮抗剂方案进行促排卵[4]。根据卵泡大小及性激素水平调整用药量。当大多数卵泡直径大于16～18 mm时扳机，34～36 h后行取卵术。取卵当日IVF（或ICSI）受精，次日观察受精情况，第3天观察胚胎发育情况，选择1～2个有效胚胎行ET术。术后予常规黄体支持。

1.3 观察指标

卵巢反应指标如促性腺激素（Gn）使用剂量、天数；胚胎质量指标如获卵数、成熟卵数、受精数、卵裂数、有效胚胎数等；妊娠结局如妊娠率、活产率、流产率等。ET术后2周抽血检查β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），≥100 U/L为β-HCG阳性。移植后4～5周行经阴道B超，发现孕囊（宫内或宫外）定义为胚胎种植成功。同时出现孕囊、胎芽、胎心搏动者为临床妊娠。妊娠不满28周而自然终止妊娠者定义为自然流产。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析或非参数检验，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

4个季节组间患者年龄、不孕年限、不孕因素、促排卵方案、受精方式比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 促排卵情况及卵母细胞-胚胎质量

各个季节组间的Gn用量、时长比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。秋季的成熟卵数、受精数、受精率、卵裂数、有效胚胎数均显著高于其他3个季节（P < 0.05），而冬季的有效胚胎率则明显偏低（P < 0.01）。4个季节的获卵数、成熟卵率均在同一水平（P > 0.05）。见表2。

2.3 妊娠结局

4个季节组间患者的IVF-ET妊娠结局参数，如胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、自然流产率等差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

季节变化对人类生育力的影响力虽然较小，但确实存在，主要通过温度和光照强度的季节变化来对自然妊娠产生作用[1]。IVF治疗涉及很多人为操作，季节变化的自然影响力对IVF是否能显示出显著不同，仍存在争议。Rojansky等[5]发现，季节变化带来的日照时间长短对IVF受精率、优胚率有显著影响，一些研究也提示IVF妊娠结局存在季节性变化[6-8]。另一方面，部分研究认为IVF中人为影响因素过多，季节性的自然因素变化不足以對配子、胚胎、妊娠结局等造成显著影响[1，9-11]。目前国内针对季节变化与IVF关系的研究仍然较少[12-13]，尚没有统一结论。

热带地区或户外高温下工作的男性精液质量明显较差，提示温度可能与男性生育力相关[2]。秋季组的受精数、受精率均显著高于其他3个季节组，提示男性精子的受精能力可能与季节相关。Rojansky等[5]的结果与本项研究相符。与其他季节相比，秋季气温较低，又不至于过冷，可能有利于精子发育及受精[2]。理论上在IVF中，季节、温度对精液质量的影响不太可能造成最终结局的改变。受精能力与有活力的精子总数有关，IVF过程中会优化精液，只有最好的精子才能进入受精环节。极端情况下，即使因为季节原因，有活力的精子总数下降明显，胚胎学家会改用ICSI以保障可接受的受精率。然而，Braga等[6]的研究显示，即使采用ICSI，受精率仍然受到季节变化的影响，春季受精率高出平均水平45%。这是否使精子内在受精能力的提高呢？进一步研究可针对精子DNA碎片、染色体核型、胚胎非整倍体比例等与季节的关系开展。

光照周期性是引起哺乳动物繁殖季节性变化的主要环境因子[3]。松果体分泌褪黑素受到因季节变化造成光照强弱周期性改变的影响[14]，改变促性腺激素释放激素（GnRH）分泌节律，后续对Gn分泌、卵泡发育等多个方面造成影响。Danilenko等[15]发现，卵泡期夜间血清褪黑素浓度冬季高于夏季，月经中期夜间血清LH浓度、排卵期及黄体期血清雌激素浓度则夏季高于冬季。IVF主流方案均使用了GnRH类似物，对垂体脱敏，同时使用大剂量外源性Gn对卵巢进行刺激，理论上卵泡、卵母细胞的发育不会受到季节变化的影响。本研究中4个季节组的Gn用量、时长、获卵数、成熟卵率均没有明显差别，与Revelli等[1]、Wunder等[11]的研究符合，说明四季的光照改变不会在下丘脑-垂体-卵巢轴方面对卵巢反应带来影响。但秋季组有着明显较高的受精率、卵裂率和有效胚胎数，而冬季组的有效胚胎率更低，提示季节改变可能对卵母细胞的发育潜能造成影响。

褪黑素受体也存在于外周组织中，比对中枢神经系统作用更直接。有研究提示光照周期影响褪黑素变化，从而对类固醇激素分泌进行调控，可能与内膜容受性的改变有关[16]。此外，多种神经递质可能参与了光照对IVF治疗的影响[17-20]，提示季节变化可能在除精子、卵母细胞质量影响之外的方面对妊娠结局产生作用。遗憾的是，与部分现有研究结果相似[1，9-10]，本研究虽然观察到了秋季、冬季与其他季节间有效胚胎数、有效胚胎率之间的差异，但各组间妊娠率、活产率、流产率均没有显著差异；由此提示季节对生殖系统各个方面的影响是非常微弱的。

本研究的不足在于僅为单独一个地区的回顾性研究。新鲜ET影响因素过多，冻融ET能更好地控制混杂因素；IVF中人为干预因素过多，而人工授精则更相似于自然妊娠，后续研究可以考虑在不同季节的冻融ET、人工授精等方面开展。

本研究发现在IVF-ET治疗中，季节变化可能影响卵母细胞及胚胎的发育，但这些改变并未带来不同季节间妊娠结局的显著不同。因此，不孕患者在接受IVF治疗时，可以不考虑季节，在一年中任意时间进行促排卵及ET。将来可以在胚胎非整倍体率、冻融ET、人工授精是否受到季节变化的影响等方面开展进一步研究。

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（收稿日期：2018-02-28 本文編辑：李岳泽）