初次妊娠高血压患者血清HMWA水平对再次妊娠发生PIH的影响

郑玉霞，孙秀云

抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁抚顺 113008

PIH包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压，是孕产妇和围产儿并发症及死亡的主要原因之一[1]。胎盘浅着床、滋养细胞缺血缺氧、血管内皮细胞损伤、免疫和炎症反应紊乱及血栓形成等在PIH的发生中发挥重要作用[2]。经多年的临床观察，我们发现初次发生PIH的产妇再次妊娠发生PIH的几率高于初次妊娠血压正常的产妇再妊娠发生PIH。相关文献报道也显示再次妊娠发生PIH与初次发生PIH有关，且影响母子转归，类似的报道也认为再次妊娠高血糖与初次妊娠高血糖有关[3-4]。如果初次发生PIH与再次妊娠高血压存在相关性，那么如何预估初次发生PIH的产妇再次妊娠的风险也有一定的现实意义。脂联素（HMWA)为脂肪细胞分泌的内源性激素多肽，脂肪酸氧化、糖代谢及内皮功能中起重要调节作用[5]。有研究证实[6]，HMWA为心血管的保护因子，具有降低血压的作用；同时为胰岛素增敏因子，降低胰岛素抵抗和2型糖尿病的风险。故推测PIH患者血清HMWA降低与疾病的发生和严重程度相一致，可预测疾病的转归[7]。该研究选择2015年6月—2016年6月该院住院初次妊娠的孕妇共90例，探讨了初次PIH患者血清HMWA水平异常对再次妊娠时发生PIH的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择该院住院再次妊娠的孕妇共90例，根据是否有PIH史，分为30例观察组和60例对照组。观察组，初次妊娠年龄22～45岁，平均（36.73±10.12）岁；初次妊娠体质量指数(BMI)23.21～26.83 kg/m2，平均（24.54±2.72）kg/m2，再次妊娠年龄 23～46 岁，平均（39.21±9.81）岁；再次妊娠 BMI 23.01～26.51 kg/m2，平均（23.9±2.5）kg/m2；轻度 PIH18 例，中度 9 例，重度(包括子痫前期和子痫)3例；非孕期血清HMWA水平 13～20 mg/L，平均(16.43±3.56)mg/L。对照组初次妊娠年龄 21～44 岁，平均（36.63±9.45）岁；初次妊娠BMI 23.31～27.21 kg/m2，平均（24.81±2.92）kg/m2；再次妊娠年龄 23～46 岁，平均（39.13±9.32）岁；再次妊娠BMI 22.81～27.12 kg/m2，平均（24.53±2.52）kg/m2；非孕期血清HMWA水平13～20 mg/L，平均 (16.51±3.53)mg/L。纳入标准：①初次妊娠并在随访期间再次妊娠者，无人工流产史，孕周≥20周；②单胎，无胎位不良；③临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①合并其他妊娠期疾病，如心脑血管疾病、糖尿病，自身免疫性疾病等；②要求剖宫产；③两次妊娠间隔时间≥4年。两组受试者在初次和再次妊娠的年龄、BMI、非孕期血清HMWA水平等一般资料方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该次研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

采用酶联免疫方法检测所有初次妊娠和两次妊娠间非孕期空腹外周血的HMWA水平 （试剂盒购自江苏碧云天科技有限公司）；比较初次妊娠结局，包括妊娠方式、孕妇并发症(出血≥1 000 mL、产妇感染、胎盘早期剥离及肝肾功能障碍等)、新生儿体重和新生儿并发症(缺血缺氧性脑病、窒息及死亡)；两次妊娠间隔时间、再次妊娠PIH的发生率。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；定性资料以率表示，比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕期血清HMWA水平、妊娠时间间隔、再次妊娠发生PIH比较

观察组孕期血清HMWA水平（13.56±2.78）mg/L显著低于对照组（16.93±2.67）mg/L，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组妊娠时间间隔(32.51±5.66)月，对照组为（33.43±6.32）月，差异无统计学意义(P＞0.05)。 观察组再次妊娠发生PIH明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 1。

表1 两组患者再次妊娠发生PIH比较

2.2 两组新生儿体重、Apgar评分和并发症的比较

观察组新生儿体重和Apgar评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2；观察组并发症发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组新生儿体重和Apgar评分的比较（±s）

表2 两组新生儿体重和Apgar评分的比较（±s）

组别 新生儿体重(k g) A p g a r评分对照组（n=6 0）观察组（n=3 0）t值P值3.6±0.5 3.1±0.9 1 1.4 3 2 0.0 2 1 9.0 2±0.6 3 7.5 6±2.8 9 1 2.2 1 6 0.0 1 9

表3 两组新生儿并发症发生率的比较

3 讨论

PIH发生的基本病理改变涉及广泛血管内皮细胞损伤，血管痉挛，肾小球滤过降低，血管渗透性增加，导致持续性高血压和蛋白尿。HMWA有R1和R2两种受体，R1主要表达于骨骼肌，R2则在肝脏表达较多。通过活化单磷酸腺苷激酶(AMPK)信号通路，促进血脂和血糖代谢的发生[8]。其生理作用主要有调节糖脂代谢，增加胰岛素敏感性；抗炎和抗动脉粥样硬化[9]。同时具有类抗炎因子作用[10]，降低炎症早期CRP的产生，介导PI3K通路诱导血管内皮细胞释放NO，增加内皮型NO合酶活性；抑制血管壁的炎症程度，保护血管内皮，增强血管舒张功能，从而调控血压的稳定。研究发现[11]，脂联素可以刺激抗炎因子IL-10产生，抑制促炎因子IFN-γ，减轻LPS刺激的IL-6和TNF-α的水平升高，通过抑制 NF-κB和 ERK1/2MAPK信号通路发挥作用[12]。

目前关于血清脂联素水平与PIH发生的关系还没有统一认识,有研究提示高水平的脂联素是PIH尤其是子痫前期的独立危险因素[13]。有研究调查研究发现初次妊娠高血压疾再次妊娠发生高血压的风险较初次正常妊娠者高，HMWA与妊娠发生高血压的发生相关，HMWA与孕妇血压、血糖和血脂等指标均存在一定的相关性[14]。部分研究[15]认为低水平HMWA与PIH的发生密切相关,PIH产妇血清HMWA水平显著低于非PIH产妇，可降低约10%～30%，PIH产妇再次妊娠PIH发生率可高达80%以上，而非PIH产妇再次妊娠PIH发生率不足10%。该研究中，观察组孕期血清HMWA水平（13.56±2.78）mg/L显著低于对照组（16.93±2.67）mg/L，且观察组再次妊娠 PIH 发生率（83.33%）明显高于对照组（6.67%），差异有统计学意义(P＜0.05)，与上述文献报道一致，可知HMWA水平降低与PIH发生存在密切联系。此外，该次研究还发现，在孕产结局方面，观察组新生儿体重[(3.1±0.9)kg]和 Apgar评分(7.56±2.89)分，低于对照组[(3.6±0.5)kg、（9.02±0.63）分]，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组并发症发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，可知观察组新生儿并发症发生率风险增加。并发症中的窒息通过Apgar评分获得，当Apgar评分在4～7分时，为轻度窒息，给予清理呼吸道、吸氧等措施后会很快好转，该课题中对照组和观察组分别有1例和3例Apgar评分＜4分，判定为窒息，提示新生儿病情危急，窒息患儿血清HMWA均较高，而HMWA高水平与缺氧缺血程度相关。

PIH结局影响因素较多，血清HMWA水平可能与PIH结局有关，但也有研究认为妊娠高血压最易发生在初次妊娠，正常妊娠依赖于胎儿与母体的免疫的平衡与稳定，而初次妊娠的母体所发生的特殊免疫抗体不足，难以抗衡胎儿抗原的负荷而导致妊娠高血压，仍需进一步探索分析相关影响因素[16]。

综上所述，初次PIH患者血清HMWA水平降低与PIH严重程度、妊娠结局密切相关，对再次妊娠发生PIH有重要预测价值。