多电极高密度标测在右室流出道室性心律失常中的临床应用

王也 胡尚民 梁兆光 谢荣盛 石铭宇 高善龙 陈佳磊 谷宏越

已证实特发性右室流出道(RVOT)起源的室性早搏(PVC)或室性心动过速(VT)通常可通过导管射频消融成功治愈。局部激动时间的早晚、起搏图形匹配度以及单极电图形态均可辅助术者判断靶点位置[1－2],另外三维标测系统的普及应用也有效提高了标测效率,缩短了手术时间[3－4]。然而RVOT-PVC/VT的标测有时面临发作不频繁、多出口形态等问题,新型多电极高密度标测导管的应用可以同步采集多点电信息[5－7],结合三维标测系统的定位和记忆,可能可以进一步提高标测效率。既往研究显示[8],应用多电极标测导管进行高密度激动顺序标测通常要求全心腔采点300个以上,当密度较高时,三维标测图可以展示更多的电信息细节,明确心律失常致病的精确靶点或关键峡部。

笔者旨在探寻多电极高密度标测结合三维标测系统在RVOT来源PVC/VT的临床应用可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续回顾2015年1月至2016年7月来本院心脏中心接受导管射频消融手术的RVOT来源PVC/VT患者。按照术中标测方式分为多电极高密度标测(high density mapping,HDM)组和逐点标测(point By point,PBP)组。所有患者术前签署知情同意书。每例患者均在EnSite Velocity三维标测系统(St.Jude Medical,MN,USA)指导下对临床PVC或VT进行标测,其中HDM组使用20极多电极高密度标测导管Livewire DuoDeca(St.Jude Medical,MN,USA)进行高密度激动顺序标测,PBP组使用4极消融导管进行逐点激动顺序标测。

1.2电生理导管放置 常规穿刺左侧股静脉,置入可调弯十极冠状静脉窦电极(IBI,St.Jude Medical,MN,USA)做为EnSite Velocity三维标测系统的腔内位置参考。穿刺右侧股静脉,置入20极高密度标测导管(HDM组)或CoolFlex冷盐水灌注消融导管(St.Jude Medical,MN,USA)(PBP组),分别在EnSite Velocity三维标测系统指导下对临床PVC/VT进行激动顺序标测,标测完成后置入冷盐水灌注导管对PVC/VT的起源点进行消融。

1.3RVOT建模和激动顺序标测 在EnSite Velocity三维系统导航下,应用One MapTM技术移动多电极导管或消融导管进行同步RVOT建模与激动顺序标测(图1)。EnSite系统通过导管上金属电极移动的轨迹形成云状绿色点,构成RVOT的三维模型,应用呼吸补偿技术去除呼吸带来的位移影响。

图1 使用20极多电极导管经EnSite One Map TM技术解剖建模与电标测同步采集

建模同时进行激动顺序标测,通过标测导管记录每个采集点的局部心内膜电位,与参考电极的时相进行对比,得出局部激动时间(LAT),以不同的颜色表示。通过分析LAT推测激动的起始点、传导方向、速度和途径,明确心动过速的机制、关键部位。本研究RVOT-PVC/VT的激动顺序标测均以胸导联或肢导联较锐利的波峰(Max)或波谷(Min)为时间零点,在RVOT内移动多电极导管或消融导管进行激动顺序标测,全心腔平均采点后完成标测图(图2)。

图2 两组标测图

1.4射频消融 根据激动顺序标测的结果定位消融靶点,将4 mm头端0.5-5-2 mm极间距的冷盐水灌注消融导管送至靶点处放电消融,设置温度上限43℃,最大输出功率30 W,阻抗上限150Ω,放电上限时间240 s。即刻消融成功定义如下:临床PVC/VT消失,且使用异丙肾上腺素或右室burst刺激诱发均不发作。观察15 min无临床形态的PVC/VT复发。

1.5观察比较的指标 两组分别完成手术后,统计以下信息并进行统计学分析比较:手术即刻成功率、总手术时间(血管穿刺至消融结束)、标测时间、采集激动点数目、X线曝光时间、X线曝光量、靶点领先时程。

1.6统计分析使用SPSS 17.0(SPSS 17.0 for Windows,LEAD Technologies,Inc.)统计学软件进行数据分析。计量资料一般用均值±标准差来表示,计数资料用率表示。单因素分析用独立样本t检验(组间均数比较),率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

共入选266例,其中HDM组161例,PBP组105例。

2.1两组患者基本临床特征比较 两组年龄、性别、病程等一般临床特征无差异,见表1。

表1 临床资料

2.2两组手术情况比较 两组手术成功率无差异(P＝0.168)。手术时间、标测时间HDM组显著低于PBP组,采集激动标测点数目HDM组显著多于PBP组。X线曝光时间HDM组显著低于PBP组。X线曝光剂量HDM组显著低于PBP组。靶点电位领先体表QRS起始时程无差异。见表2。

表2 手术参数

HDM组2例和PBP组4例消融失败的患者中,均尝试左侧和右侧的激动标测,其中4例(HDM组1例,PBP组3例)反复消融后无效,PVC频率减少但不能完全消失,考虑起源部位较复杂。2例(HDM组1例,PBP组1例)标测时电压较低,提示RVOT存在疤痕,消融后早搏形态多变,术前未行MRI,不能排除右室发育不良心肌病。

3 讨论

早期无三维标测系统指导时,RVOT PVC/VT导管射频消融的整体成功率约为90%左右[8],主要原因可能是X线定位靶点不够精确,这通常是由于术中心脏搏动、呼吸、以及X光的采样帧数的限制。另外,部分患者在靶点消融后PVC形态可能发生变化,往往伴随心律失常起源点的出口发生轻微的改变,此时X线的定位作用有限,仅能依赖起搏标测或多次测量激动时间来指导导管移动,耗时费力,且往往增加曝光量。随着近年来三维标测系统在心律失常中的应用逐渐广泛,其对于心律失常靶点定位的价值越来越重要。既往研究表明[3－4]采用三维电解剖标测系统指导RVOT心律失常的标测时可以有效减少射线和手术时间,精确定位靶点。

本研究在三维标测系统基础上,尝试 使用多电极标测导管同步进行建模和电标测,该20极标测导管可以同步一次采集19个点的解剖信息和电信息。当多电极导管纵向摆放在RVOT入口至肺动脉瓣时,一次采点即可显示RVOT自上而下的激动顺序,快速判断起源点的水平位置,找出兴趣区域。完成标测图后,高密度的电信息往往可定位起源点部位在局部较小的范围内,精确定位靶点指导消融。大大缩短手术时间、标测时间、X线曝光时间。

本研究存在一些局限性,有部分患者由于到位困难或贴靠困难加用了长鞘做支撑,本研究并未衡量长鞘对手术参数可能的影响;在测量电位领先体表QRS起始的测量值时不同技师可能存在差异,但并不影响测量值的总体趋势。另外,多电极导管不能完全保证所有电极均贴靠在心内膜表面,我们的解决方法是在EnSite设置里将内投射值设置在4 mm以内,确保只有贴靠足够好的点被采集到。