主动导线植入右心耳的改良技术的临床研究∗

李强 汪涛 文雅琳 张钲

心房主动导线在欧美应用较普遍,与心房被动导线相比,具有可进行多位点选择性植入、易于拔除和脱位率低等优点。随着生理性起搏的需求和起搏系统感染后需要拔除导线等情况在国内日见增加,国内心房主动导线的应用也逐渐增多。但关于心房主动导线植入右心耳的方法,既往文献讨论不多,而且没有标准的、简单的植入方法可供起搏器植入术者参考。笔者根据自己的实践操作经验,整理了心房主动导线植入右心耳的改良技术,以及与被动导线对照的临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 入选2015年5月至2016年3月在兰州大学第一医院心脏中接受心脏起搏器植入的患者191例。其中主动导线组(主动组)入选88例,使用改良技术将主动导线植入右心耳;被动导线组(被动组)入选103例,使用被动导线植入右心耳。入选患者中房室传导阻滞(AVB)85例,病窦综合征(SSS)106例。年龄42～85岁,男性120例,女性71例。两组患者年龄、男女构成比、起搏相关疾病及合并心血管疾病情况比较均无差异(P＞0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

入选患者具备永久性心脏起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱa类适应证。排除右心耳切除、永久性心房颤动或心房静止等不能实现有效右心耳起搏的患者。本研究通过兰州大学第一医院伦理委员会审批,患者在术前均签署了知情同意书。

1.2心房导线植入右心耳的方法 被动组心房被动导线植入右心耳的方法同常规方法。经锁骨下/腋静脉途径送入J形导线至右房中部,回撤数厘米钢丝,使导线顶端J形恢复,顶端指向头侧。同时缓慢推送导线,使顶端进入右心耳。如不成功,可调整导线顶端在右房的位置,包括导线顶端在右房的高低和导线指向,重复上述操作。

主动组笔者采用的改良植入技术具体如下:分为三步:①经过锁骨下/腋静脉途径,将心房导线顶端送至右房下部或送入右室;② 撤出直的导引钢丝,经导线内腔送入厂家自带的J形指引钢丝(可以根据右房大小和形态,调整指引钢丝J弯的大小,绝大多数情况不需要),这时导线顶端可随指引钢丝的插入自动弹入右室流入道(图1A)。如未弹入右室流入道,则提示导线顶端在右房中的位置偏高或偏低,可适度调整导线顶端位置高低后再次插入J形指引钢丝,使心房导线顶端弹入右室流入道;③ 缓慢回撤并顺时针旋转导线(图1B),导线退出三尖瓣口的同时会弹入右心耳(图1C),轻柔前送导线,使顶端与右心耳壁接触。这时通常可以看到导线顶端呈水平方向钟摆样运动。位置确定后将螺旋电极拧入心内膜下,撤出指引钢丝,通过深呼吸、咳嗽等动作观察导线是否脱位。确认导线固定良好后使用心脏起搏分析仪或程控仪测定起搏电压阈值、感知和阻抗等参数,记录心电图。要求10V起搏无膈神经刺激、心房感知幅值≥1.5 m V、起搏阈值≤1.5 V和阻抗在300～1 200Ω。参数不理想时,微调导线头端,寻找其它位置或按照上述方法重新植入。

图1 改良技术的操作示意图(左)和3例手术操作图解(右)

1.3材料 植入的被动心房导线为45根Medtronic公司CapSure Sense®4574、32根St.Jude公司IsoFlex®S 1642T、16根Boston Scientific的4480导线和10根Biotronik公司Selox®JT 53导线。植入的心房主动导线为22根Medtronic公司CapSureFix®Novus 5076、32根St.Jude公司 Tendril®SDX Model 1888T、3根St.Jude公司的OptiSense®Model 1999和31根Boston Scientific的4471导线。

1.4观察内容 记录手术总的X线曝光时间。术中使用心脏起搏分析仪(型号5318,美敦力公司)或程控仪(型号2290,美敦力公司),测量感知幅值、阈电压和阻抗(导线参数均在单极状态测试,设置起搏脉宽0.4 ms,在导线植入后1～3 min测试),记录起搏心电图。出院前询问并记录围术期并发症和完成起搏程控。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料用±s表示。参数比较时计量资料用独立样本t检验;计数资料、构成比用χ2检验,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1手术曝光时间 与被动组比较,主动组并不额外增加X线曝光时间[(6.87±4.02)min vs(6.79±3.82)min,P＞0.05]。

2.2术中测试的心房导线参数 与被动组比较,主动组感知幅值降低(P＜0.01)、阻抗降低(P＜0.05)、起搏阈值增加(P＜0.01),见表2。

表2 术中的心房导线参数

2.3手术操作成功率和并发症 所有患者均顺利完成导线和起搏器植入,2组心房导线均成功植入右心耳,成功率100%,术中无并发症。住院期间主动组未发生导线脱位、穿孔、起搏与感知不良、囊袋感染等并发症。被动组1例心房导线脱位,行导线复位术。

3 讨论

目前普遍采用的心房主动导线植入技术详见文献[1]。该技术首先将导线送至心房中部,使用J型钢丝指引,转动并回撤导线,使导线头端越过界嵴并“跳”入右心耳。如果初始导线位置较高,头端指向较平,则尝试推送导线,使其直接滑入右心耳,见图1。

通过使用钢丝塑形,反复尝试后导线头端仍不能“跳入”或推送“滑入”右心耳时,多数术者只能被迫放弃最安全、最常用的心房植入部位——右心耳,而植入其它次选的位置,如房间隔植入,其操作难度较大,需要借助额外的鞘管,增加费用;或植入游离壁,相关的并发症,如穿孔、气胸等风险可能会增加。

临床上也发现,在不同侧锁骨下/腋静脉途径,将主动导线植入右心耳的难度不同。通常右侧静脉途径由于锁骨下静脉汇入上腔静脉角度近似直角,这种解剖结构特点对导线操作有很大影响。使用传统的主动导线植入方法,将导线送至右房中部,撤出直钢丝换用J形钢丝插入后导线头端往往指向游离壁,导线调整困难,植入右心耳难度很大。

本研究的导线操作改良技术与传统操作的主要不同是首先把心房导线头端弹入右室流入道,这也是改良技术的技术要点。由于导线头端弹入右室流入道的X线影像学极易辨识,且操作简便,因此改良技术更容易标准化且有利于教学。同时,左或右侧锁骨下/腋静脉途径对改良技术的操作无不同影响。改良技术充分利用了右心耳与三尖瓣环的解剖关系,右心耳在右房的前部,占心房容积的大部分,其前下方即为三尖瓣口。部分右心耳植入不成功,是因为在上下腔之间的心房“管道腔”较窄小,不能充分提供心房主动导线操作的空间,强行推送或转动导线有一定风险。而本研究的方法,把导线头端置入右室流入道,导线头端的操作空间充分,只需要回撤并顺时针转动导线即可弹入心耳,见图2。不需要用力操作,简单安全。

图2 传统技术的操作示意图

另外,导线弹入右室流入道时,主动导线头端的螺旋尚未旋出或包被的保护栓未溶解,仅后撤并保持顺时针旋转,无过多操作,理论上钩挂、缠绕瓣膜或腱索的几率极小。本研究中未见到三尖瓣或腱索缠绕导线。

本研究入选的患者使用改良技术均成功把主动导线植入右心耳,未发现围术期并发症。而且手术操作快捷,与被动导线植入比较,并不增加X线曝光时间。

本研究中使用改良技术植入的主动导线参数与被动导线比较,感知幅值较低,起搏阈值较高,阻抗稍低。这种差异亦见于使用传统方法植入的主动导线和被动导线之间[2－4],笔者认为这种差异是主动导线和被动导线植入心耳后的起搏的电学差异,与导线结构有关,而与改良技术本身无关。而且,改良技术植入的右心耳主动导线的起搏参数在临床可接受的理想范围内。

主动导线植入右心耳的改良技术的长期起搏参数变化,与被动导线长期随访的差异,以及传统主动导线植入与改良技术植入右心耳的对比及长期参数变化,需要进一步的深入研究和随访观察。