中性粒细胞淋巴细胞比值与急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后无复流相关性研究

方厚民 杨 锋 李建荣 罗 骏

急性ST段抬高型心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，STEMI)是冠状动脉病变基础上急剧血流减少或中断导致心肌缺血性坏死[1-3]。及时开通血管、恢复再灌注可挽救缺血心肌。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Transluminal Coronary Intervention,PCI)虽然使STEMI预后及生存率均明显改善，且公认为首选安全有效的再灌注治疗，但PCI术后无复流情况时有发生且对疾病的预后影响显著[4-5]。许多研究指出无复流是STEMI患者PCI术后预后不良的独立危险因素[6-7]。因此，能否客观预测PCI术后无复流具有重要意义。中性粒淋巴细胞比值(Neutrophil Leukomonocyte Ratio,NLR)是血细胞分析指标，反应机体炎症状态。近年来发现NLR是多种心血管疾病预后独立预测因子[8]，但目前关于NLR与无复流报道较少。本课题拟研究PCI术后无复流与NLR相关性，旨在探讨NLR能否客观预测PCI术后无复流。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年2月确诊的急性ST段抬高型心肌梗死患者90例，其中男46例，女44例，年龄21～79岁，平均(57.49±10.21)岁。纳入标准：①急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准参照2017年欧洲心脏病学会《急性ST段抬高心肌梗死指南》[9]；②症状出现12 h内，典型的缺血性胸痛持续时间大于30 min，18导联心电图中2个或2个以上相邻导联ST段抬高超过1 mm或新发的完全性左束支传导阻滞；③患者及家属知情同意。排除标准：①急性感染或慢性感染；②入院前24 h内接受药物溶栓治疗；③自身免疫性疾病；④严重肝肾功能不全；⑤严重血液系统疾病；⑥碘制剂过敏；⑦近期严重出血病史(颅内、消化道)；⑧恶性肿瘤；⑨主动脉夹层。

1.2 PCI治疗

所有入选患者经股动脉行急诊冠状动脉造影，依据造影结果进行相应的PCI治疗。积极完善术前准备，术前给予口服氯吡格雷600 mg、拜阿司匹林300 mg，静脉注射普通肝素5 000～7 000 U。经右股动脉为穿刺径路，置入6 F股动脉鞘管，应用X线数字血管造影系统、造影导管行冠状动脉造影，2位资深专家进行综合评估。待病变明确后经鞘管注入肝素100 IU/kg，每延长1 h追加2 000 IU。根据心肌梗死溶栓试验和血管狭窄程度确定手术是否成功完成，研究对象的手术均由2名及2名以上不知情、PCI手术数量超过100例的专业医生完成。

1.3 观察指标

①肘静脉穿刺行血细胞分析检查，使用全自动血细胞分析仪(Sysmex XE5000)进行血常规分析。②球囊开通后造影证实无机械性阻塞，无明显残余狭窄或夹层后依据冠状动脉复流情况分组[10]，其中无复流组：Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)血流0级、1级或2级，复流组TIMI血流3级。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床特征

90例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，发生无复流10例，占比11.11%；无复流组和复流组的性别、年龄、体质指数(Body Mass Index，BMI)、是否吸烟、高血压、糖尿病、高血脂病史、既往服用阿司匹林、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI/ARB、钙离子通道拮抗剂、他汀类药物史、Killip分级、收缩压、舒张压、肌酐、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)、空腹血糖(Fasting Plasma Glucose,FPG)差异均无统计学意义(P>0.05)，而无复流阻冠状动脉病发生率、再灌注时间显著高于复流组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

临床特征无复流组(n=10)复流组(n=80)2/tP性别(男/女)6/455/250.0400.842年龄/岁58.72±10.2957.69±10.560.2920.771BMI/(kg·m-2)23.78±2.55 24.35±3.36 -0.5170.606吸烟5(50)41(51.25)0.0001.000既往史 高血压3(30.00)36(45.00)0.3180.573 糖尿病2(20.00)17(21.25)0.0001.000 高血脂5(50.00)41(51.25)0.0001.000 冠状动脉病4(40.00)18(22.50)0.6790.410既往用药史 阿司匹林2(20.00)13(16.25)0.0001.000 β受体阻滞剂2(20.00)12(15.00)0.0001.000 利尿剂3(30.00)8(10.00)1.7120.191 ACEI/ARB2(20.00)13(16.25)0.4010.526 钙离子通道拮抗剂3(30.00)20(25.00)0.0001.000 他汀类3(30.00)19(23.75)0.0020.965Killip分级0.0500.823 >13(30.00)17(21.25) ≤17(70.00)63(78.75)收缩压/mmHg125.67±20.22124.56±23.160.1450.885舒张压/mmHg77.38±11.3976.67±13.420.1600.873肌酐/(μmol·L-1)79.23±17.5580.66±24.61-0.1780.859LDL-C/(mmol·L-1)4.77±0.984.69±0.810.2880.774HDL-C/(mmol·L-1)1.19±0.341.02±0.301.6650.099FPG/(mmol·L-1)9.12±5.247.28±3.631.4340.155再灌注时间/h6.46±2.734.58±2.332.3610.020

注：BMI：Body Mass Index，体质指数；LDL-C：Low Density Lipoprotein Cholesterol,低密度脂蛋白；HDL-C：High Density Lipoprotein Cholesterol,高密度脂蛋白；FPG：Fasting Plasma Glucose,空腹血糖

2.2 冠脉无复流组和复流组PCI术情况、血液指标分析

无复流组和复流组梗死血管、梗死部位分布以及近端病变率、使用吸栓导管率、支架长度、支架直径、最大球囊扩大压力、最大预扩球囊直径、白细胞计数差异均无统计学意义(P>0.05)，而无复流组中性粒细胞百分比和NLR水平显著高于复流组，淋巴细胞百分比显著低于复流组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

指标无复流组(n=10)复流组(n=80)2/t/zP梗死血管3.9430.218 LM1(10.00)4(5.00) LAD4(40.00)53(66.25) LCX2(20.00)12(15.00) RCA3(30.00)11(13.75)梗死部位0.1680.682 前壁6(60.00)38(47.50) 非前壁4(40.00)42(52.50)近端病变6(60.00)42(52.50)0.0130.911使用吸栓导管1(10.00)12(15.00)0.0001.000支架长度/mm25.42±6.2923.56±4.621.1510.253支架直径/mm3.18±0.603.24±0.54-0.3270.744最大球囊扩大压力/mm12.59±2.6612.77±2.89-0.1870.852最大预扩球囊直径/mm2.87±0.462.89±0.58-0.1050.917白细胞计数/(109·L-1)12.48±4.1611.67±3.790.6300.530中性粒细胞百分比/%70.43±12.6663.47±9.532.0970.039淋巴细胞百分比/%21.98±10.1027.18±7.12-2.0730.041NLR4.15(2.44^6.54)2.47(1.76^3.89)4.3890.001

注： LM： Left Ma，左主干；LAD：Left Front Down,左前降支；LCX：The Left Coronary Artery,左回旋支；RCA：The Right Coronary Artery,右冠状动脉；NLR：Neutrophil to Leukomonocyte Ratio,中性粒淋巴细胞比值

2.3 术后无复流的独立危险因素分析

以是否发生无复流为因变量，将单因素分析中有显著性差异的冠状动脉病病史、再灌注时间、中性粒细胞百分比、NLR为自变量进行二元Logistic回归分析模型。结果发现，冠状动脉病病史、再灌注时间、中性粒细胞百分比、NLR均为无复流发生的独立危险因素，其中无复流的危险性随NLR水平上升而上升(OR=3.78，95%CI：2.50～5.06)。见表3。

变量OR95%CIP冠状动脉病史2.781.55^4.060.045再灌注时间1.351.09^1.610.002中性粒细胞百分比1.761.17^2.350.030NLR3.782.50^5.060.009

3 讨论

STEMI是目前常见的心血管事件，其治疗关键在于恢复相关血管灌注，而PCI术是当前临床上恢复血流灌注的主要措施，尽早开通梗死相关冠状动脉，进而改善STEMI患者的预后。但随着PCI在STEMI患者的应用逐渐扩大和普及，发现无复流现象是影响患者远期预后的重要因素，成为阻碍心肌“有效再灌注”的主要原因。无复流现象是一个多因素、复杂的病理生理过程，目前其发生机制尚不清晰，有学者认为可能与缺血性内皮功能损伤、微血栓形成、氧化应激、再灌注损伤、远端栓塞、血管舒缩功能障碍等因素有关，其中炎症反应对无复流现象发生起着举足轻重的作用[11-12]。研究发现，在应激状态，STEMI患者体内蓝斑-去甲肾上腺素能、下丘脑-垂体-靶腺轴系统功能亢进，皮质类固醇激素在体内大量分泌，血液中淋巴细胞计数显著下降，且计数水平与应激程度成正向关系[13]。既往有研究表明，淋巴细胞计数降低程度可显著反映免疫调节功能的紊乱、淋巴细胞的过度凋亡，且已有研究证实淋巴细胞计数下降是急性心肌梗死患者死亡和发生严重并发症的独立危险因素[14]。作为和淋巴细胞同属白细胞类别的中性粒细胞，也有不少学者研究其与心血管事件的相关性，其中就有学者认为中性粒细胞计数上升与心肌梗死面积、冠脉病变程度、住院期间不良事件、死亡率等成正相关[15]。本研究中发现，无复流组中性粒细胞百分比和NLR水平显著高于复流组，淋巴细胞百分比显著低于复流组，正是验证了上一理论。

鉴于淋巴细胞计数和中性粒细胞计数在冠脉病变中的重要作用，本研究采用了NLR这一综合型指标。该指标包含了两种白细胞亚型的信息，可有效反映淋巴细胞与中性粒细胞计数之间的平衡状态，作为单一变量探索其与急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后无复流现象发生的相关性。既往研究发现，NLR水平与稳定性冠脉疾病患者发生的心源性死亡率显著相关，且是急性冠脉综合征患者死亡率的独立危险因素。本次研究发现，无复流组的NLR水平显著高于复流组，而二元Logistic回归分析模型发现NLR为无复流发生的独立危险因素，其中无复流的危险性随NLR水平上升而上升(OR=3.78，95%CI：2.50～5.06)。既往袁驰等[16]发现中性粒细胞百分比80.0%为术后无复流的影响因素，为本次研究提供了参考。Lee MJ等[17]研究不仅发现NLR水平与无复流发生相关，而且还与微循环阻力指数(IMR)呈正相关，验证NLR是反映STEMI患者的心肌损害和冠状动脉微循环状态的有效指标。

因此，中性粒细胞淋巴细胞比值与STEMI患者PCI术后无复流具有相关性，能够客观预测此类患者PCI术后无复流情况，可预测无复流的发生危险，鉴别出高风险人群，有助于早期采取积极防治措施和治疗手段防治无复流现象的发生，进而改善STEMI患者预后。