超声对甲状腺滤泡癌与滤泡腺瘤的鉴别诊断价值

覃业志，黄伟俊，李 凤，陈炯垣，何艳萍

（佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

超声已经成为诊断甲状腺疾病的主要检查手段，特别对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断有很高的价值，但甲状腺滤泡癌 （Follicular thyroid carcinoma，FTC）与甲状腺滤泡腺瘤（Follicula adenoma，FA）的超声声像图特征相近，对于两者的鉴别诊断仍存在一定的困难，更有部分学者提出超声检查不能准确的对这两者进行鉴别诊断[1]。为了更好地为临床提供有价值的信息，本研究回顾性分析24例FTC患者共计26个结节和随机选取同时期的60例FA患者共计60个结节的超声声像图特征，以探讨超声对FTC与FA的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象

回顾性分析2009年12月—2017年5月于我院就诊的24例FTC患者共计26个结节及随机选取同时期的60例FA患者共计60个结节的超声声像图资料及临床资料，所有患者均经手术后病理证实。FTC组中男8例，女16例，年龄14～77 岁，平均（55．5±14．3）岁；FA 组中男 18 例，女 42 例，年龄 16～78 岁，平均（42．9±10．9）岁，两组患者的性别与年龄差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 仪器与方法

采用GE Logic E9，Philips IU22及Philips非凡等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～14 MHz，由1名具有丰富经验的主任医师对上述结节的超声图像资料进行回顾性分析并记录。观察结节以下超声声像图特征：①形态：分为规则和不规则，规则是指椭圆形或圆形，不规则是指除圆形和椭圆形之外的其他形态，如大分叶状、小分叶状和多结节状等；②边界：清晰和不清晰，≥50%结节边界与周围甲状腺组织分界清楚定义为清晰，≥50%结节边界与周围甲状腺组织分界不清楚定义为不清晰；③内部回声特点：分为低回声、等回声和高回声3种；④结节内部均匀性：是指结节内部回声是否均匀，分为均匀、较均匀和不均匀；⑤周围声晕：分为无晕、细晕和不规则晕，不规则晕包括粗大晕和不完整晕等；⑥囊性改变：实性为主、少量囊性变（囊变＜25%）、中量囊性变（囊变25%～＜50%）、大量囊性变（囊变≥50%）；⑦钙化：分为无钙化、微钙化和粗大钙化，微钙化指钙化直径≤1 mm，粗大钙化是指除了微钙化之外的其他钙化，包括弧形钙化、条状钙化、团状钙化、斑片状及块状钙化等；⑧血流：采用Frates等[2]描述的方法将血流分为0型（无血流）、Ⅰ型（少许内部血流且无周边环状血流）、Ⅱ型 （周边环状血流但无或少许内部血流）、Ⅲ型（周边环状血流及中等内部血流）、Ⅳ型（丰富内部血流伴或不伴周边环状血流）。

1．3 统计学分析

使用SPSS 19．0统计学分析软件，采用χ2检验分析FTC和FA间超声声像图特征的差异性，P＜0．05时有统计学意义。

2 结果

FTC与FA的超声声像图特征在结节回声特点、结节囊性变情况及结节血流上的差异无统计学意义 （χ2=5．23、2．63、4．17，P＞0．05）；而在形态、边界、周围晕环、内部回声均匀性及结 节 钙 化 上 的 差 异 有 统 计 学 意 义 （χ2=18．64、22．2、23．87、15．26、19．8，P＜0．05）。FA 以形态规则为主（97．7%，58/60），少数情况下出现形态不规则（3．3%，2/60），而 FTC 则有 38．5%表现为形态不规则，其差异具有统计学意义；绝大部分FA表现为边界清晰的结节（98．3%，59/60），而 FTC 则有 38．5%表现为边界不清晰的结节；FA中有过半数（58．3%，35/60）表现为结节周围可见细晕，而FTC则多表现为无晕环（73．1%，19/26）或不规则晕环（23．1%，6/26），细晕极少见（3．8%，1/26）；FA 结节内部回声以均匀或较均匀为主（67．7%，40/60），而FTC结节内部回声大多数不均匀 （76．9%，20/26）；FA与FTC结节钙化发生率差异具有统计学意义，FA内部较少有钙化出现 （95%，57/60）（表 1，图 1，2）。

表1 FTC与FA超声声像图特征比较（例（%））

图1 FA声像图。边界清晰、形态规则、周边有细晕、内部回声均匀、无钙化的实性结节。 图2 FTC声像图。边界不清、形态不规则、周边无细晕、内部回声不均匀、散在数个粗大钙化的实性结节。Figure 1. The ultrasonographic imaging of FA．The solid nodule,with clear border,regular shape,fine halo around,uniform echo inside,and no calcification．Figure 2. The ultrasonographic imaging of FTC．The solid nodules with unclear border,irregular shape,no fine halo around,nonuniform echo inside,and scattered in several bulky calcification．

3 讨论

随着超声技术的不断发展，超声已经成为诊断甲状腺疾患的重要检查手段，特别在甲状腺良恶性结节的鉴别上，诊断准确性优于CT、MRI及核素扫描等检查方式。甲状腺实性病变中，最常见的是结节性甲状腺肿，且其声像图与FA声像图相似，应注意鉴别。结节性甲状腺肿一般表现为多发结节，结节周围组织回声也不正常，无包膜，边界欠清晰，周围无声晕或见不明显的声晕，血流不丰富，环状血流少见；而相对少见的甲状腺腺瘤则多为单发结节，腺瘤以外的甲状腺组织回声正常，大部分有完整的包膜，边界清晰、整齐，外周有晕环，血流较丰富，环状血流多见，借上述征象可以对二者进行鉴别。许多学者已对甲状腺恶性结节的超声特征进行了分析研究，临床上最常见的恶性病变为甲状腺乳头状癌，其典型的超声征象表现为微钙化、低回声/极低回声、纵横比大于1、不规则的边缘、局部淋巴结异常肿大等，这些典型的甲状腺癌超声特征对非滤泡性肿瘤的诊断敏感性可达80%～90%，但对FTC的诊断敏感性却只有18．2%[3]。目前甲状腺细针穿刺活检是鉴别甲状腺良恶性结节的“金标准”[4]，但在鉴别甲状腺滤泡性肿瘤良恶性方面具有局限性，因为通过单纯的细胞形态学特征无法将二者区分开，病理诊断主要依靠完整切除结节并观察结节是否有包膜浸润和血管侵犯来进行定性[5]。因此，本研究选取甲状腺滤泡性肿瘤良恶性结节的超声特征进行分析，尽可能的找出两者间超声特征的差异性，助于早期诊断FTC。

本组研究中，两组患者在结节回声特点、囊性变及血流方面超声声像图比较无显著差异性（P＞0．05）。这可能是因为两者均来源于甲状腺滤泡上皮细胞，其组织学结构差异小所致[6－7]，而且回顾性分析静态彩色多普勒图像的局限性及不同的仪器对结节血流敏感性不一样，从而导致超声血流图像方面不可靠。两组对比在结节形态、边界、外周晕环、内部回声均匀性及结节钙化上的差异有统计学意义，与张吉臻等[8]的研究结果基本一致。晕环征术后病理证实为结节环绕的血管、周围受压的组织和包膜。Zhang等[9]研究中指出晕环厚度不均或晕环不完整多表现在FTC，而细晕则多见于FA中，可能的原因为FTC包膜由于受到肿瘤细胞的浸润而引起反应性纤维增生，多伴不规则增厚。本研究中细晕更多的表现在FA上 （58．3%，35/60），FTC则主要表现为不规则晕或不完整的晕环（23．1%，6/26），细晕在 FTC 中极少见（3．8%，1/26），与其研究结果相符。甲状腺结节内或其周围的钙化对结节良恶性的鉴别有重要意义[10]。结节内的微钙化为甲状腺乳头状癌的重要特征，其诊断的特异性高达83%～90%[11]，而部分研究表明，粗大的钙化在腺瘤及髓样癌中更为多见[12]，弧形钙化则多为良性结节的特征。本研究中26例FTC有11例出现结节内钙化，钙化出现率约 42．3%，其中微小钙化 3 例（11．5%，3/26）、粗大钙化 8 例（30．8%，8/26），FTC 内主要表现为粗大钙化，这可能与FTC中没有砂砾体结构，肿瘤细胞生长旺盛导致内部容易发生出血及坏死，继而发生钙盐沉积有关，此外FTC侵及包膜发生纤维组织增生处也易造成钙化的沉积[13]。60例FA中仅有3例出现结节内钙化，其中粗大钙化1例（1．7%，1/60）、细小钙化 2 例（3．3%，2/60），与部分文献报道相符。

本研究为回顾性分析，有选择性偏倚，且研究设计本身限制可能会影响对结节征象的观察及评价，而且由于滤泡性肿瘤的发病率不高，特别是FTC的病例不多，纳入统计分析的病例数相对较少，因此，以后需要更大样本进行研究，以获得更具有说服力的结论。

综上所述，FTC与FA在二维超声上的表现有所差异，典型的FTC主要表现为边界欠清、形态欠规则、无细晕（包括无晕和不规则晕）、内部回声不均匀、有钙化 （主要为粗大钙化）、实性为主的结节，而FA的常见超声声像图表现为边界清、形态规则、有细晕、无钙化、实性为主的结节。因此，超声在鉴别FTC与FA上具有一定的诊断价值。