医院药品采购受贿风险内部控制研究*

高利芳 安家鹏 李 艳

（1.安徽财经大学会计学院，安徽蚌埠 233030；2.蚌埠市第五人民医院，安徽蚌埠 233000）

药品是医院正常运营、医生提供医疗服务的物质基础，直接关系医疗效果。过去由于我国药品流通体制和相关监管相对滞后，造成医药购销领域商业贿赂盛行。国家对此不断加大监管力度，如2014年重罚在华行贿的英国制药公司葛兰素史克30亿元人民币。但是俗语云“县官不如现管”，打击商业贿赂不仅需要国家层面的制度约束，更需要相关机构和单位的内部控制，以形成防范治理的合力发挥更大的效用。医院药品采购建立一套严格的反受贿内部控制制度，将是防范打击医药购销领域商业贿赂行为非常重要的一项监管措施。本文论述了医院药品采购贿赂风险存在环节和形式，分析了其成因和后果，运用风险评估的理论和方法构建了相关的内部控制制度体系。

一、医院药品采购流程及贿赂分析

（一）医院药品采购监管规定

为了规范药品采购秩序，遏制医药购销领域的腐败行为和降低药品采购价格，政府从2006年起持续开展医药购销领域的商业贿赂专项治理活动，2009年起深化医药卫生体制改革，推行基本药物公开招标采购和零售指导价格制度，2015年要求对药品实行分类采购。具体而言：一是对基本药物和非专利药品实行公开招标，依中标价采购。药品招标采购使用内含经济技术标书和商务标书的双信封制度，对于只有1家或2家企业投标的品规可组织专门议价，对部分专利药品和独家生产药品，坚持政府主导、多方参与、公开透明的国家和省级谈判联动，依谈判价采购，谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布。二是对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药集中挂网，由医院直接采购，对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，国家招标定点生产，议价采购。三是对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购。此外依据国家卫生和计划生育委员会（下文简称卫计委）2015年的指导意见，医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划，药品采购预算一般不高于医院业务支出的25%-30%。医院从药品交货验收合格到付款时间不超过30天。2016年国务院办公厅下文推行药品采购的“两票制”，即药品从药厂卖到经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以减少药品流通环节层层加价的问题。文件还对药品分类采购的剂型和规格做出了数量限制。事实上有关药品采购的相关制度规定数量众多，除了《药品管理法》外，国务院、发改委、卫计委、国家中医药管理局等机构都以行政法规、部门规章的形式对医院药品采购进行各自管辖权内的治理监管。

（二）医院药品采购一般流程

医院药品采购的决策机构和人员通常包括院长、科室主任及他们作为主要成员的药事管理与药物治疗学委员会（下文简称药事会）。医院的药品采购通常有如下方式和流程：一是日常采购。由药学部门根据临床用药情况汇总各科室的采购计划和预算，经药学部门负责人审核和主管院长批准后，由药学部门采购人员联系医药企业统一采购，或者在药品招标采购网上进行采购。二是新药采购。新药采购首先在科室层面由医生综合临床用药需求后，编制用药清单、提出用药申请，交由科室主任签字后上报药学部门。接下来在部门层面由药学部门审核并收集整理新药的有关资料，药学部门负责人再提交药事会讨论，药事会根据有关资料和现存药品品种情况，对临床申请的新药进行评议。新药采购还需从医院领导、各科室主任组成的专家库成员中随机抽取若干专家参会，会议以投票表决方式通过新药采购计划。新药进院试用一段时间后，由原申请科室写出书面反馈意见，交由药事会讨论，淘汰临床疗效不确切的药品。三是临时采购。若因急救或特殊病例需申请临时用药，由临床科室主任根据需要提出申请，填写临时进药申请单，报药学部门审核和分管院长审批。药学部门也是医药采购计划的执行者，承担药品的采购、验收、储存、护养、销售和发放等管理工作。

（三）药品采购可能存在的贿赂环节

统一招标的集中采购和药事会的集体决策机制，有利于减少医药采购中的贿赂行为，但贿赂仍然有其孳生的缝隙。一方面，医院对部分药品采购仍享有直接采购权和议价权，对药品使用也有淘汰权，这样医药企业为了确保药品进入医院或使得医院保留采购，就会贿赂临床医生，使得药品可以列入采购清单。如果是推广新药他们还会贿赂药事会成员，以便药事会通过新药的引入计划。即便药事会不批准新药的引入，医药企业也可以继续贿赂科室主任，使得药品作为临时用药特批进入医院，等待机会转为正式用药。另一方面，政府通过集中采购来降低药价，但医药企业在中标后只是获得了市场准入的资格，药品市场的激烈竞争使得医药企业为达到销售药品目的，仍需要做医院的公关工作以争夺最后的订单。除了少数拥有独家神药的企业，大多数医药企业还必须以回扣促销量。此外，医院药品采购目录中的药品规格调整或是生产厂家变更，通常由药学部门直接确定药品生产厂家和代理商。医药企业为促使医院尽快采购药品和支付货款，也会贿赂药学部门。相关利益链条使得权力较大的医务管理人员成为医药企业及医药代表贿赂的重点对象。依据中国裁判文书网的数据和《法治周末》的记者统计，仅2016年8月至2017年7月一年间，有关医疗行业商业贿赂的裁判文书就有170份，涉及300多家医药行业相关单位及个人，受贿人主要为医院院长和科室主任。

（四）药品采购常见贿赂形式

回扣是医药购销领域最广为人知的贿赂形式。医药代表通过“统方”，根据卖出的药品数量给医生送回扣，使得医生开“大处方”，不合理用药情形增多。为了掩盖回扣的非法性，医药企业会通过过票公司倒腾现金，通过旅行社洗钱，对医院及医生进行各种捐赠和资助活动。学术营销最近几年成为医疗腐败的新工具，表现为医药企业以赞助名义承担医生参加学术会议和交流活动的相关费用，邀请专家讲学、讨论病例并给予酬劳等，但往往是“借学术之名，行带金之实”。更为隐蔽的是人情贿赂，医药企业或医药代表以提供资源或帮助的方式深入医生的工作和生活，进行各种人情输出式的贿赂，如帮助医生发表学术论文、帮助医生子女升学、逢年过节赠送红包礼品、日常提供休闲娱乐消费等。除了医药企业主动为之的贿赂行为，医疗机构也会为受贿获利大开方便之门。如医院将药房外包或托管给医药企业，医药企业按照药品销售额的一定百分比向医院支付返利。这样承包者既要自己赚取利润，还要给医院较大的返利，从而形成药房托管企业和医院之间的利益链，药房托管企业取得了垄断配送权和处方话语权，形成新的医药购销腐败格局。

二、医院药品采购受贿风险评估

（一）药品采购受贿风险成因

医院药品采购商业贿赂行为屡禁不止有其深刻的制度成因。在全国的药品销售中，医院渠道占到了整体市场份额的七成以上，特别是公立医院的买方垄断地位使得医药企业有充分动机贿赂医生，药品行业的市场不完善又加剧了企业的不当竞争。针对药品采购中出现的贿赂行为，各地医院要求医生签订《拒绝商业贿赂承诺书》、给医生建立医德档案等方法，但收效甚微。究其原因是多数公立医院的收入主要来自三个渠道：政府财政补助、医疗收入和药品加成收入。但政府过去一直把医疗作为非盈利项目，设置极低的医疗服务价格但却没有给予充分的财政支持。医务人员普遍工作量多、强度大，但薪资待遇、社会认同却不相匹配，由此使得“以药补医”的政策大行其道，医生通过销售药品增加收入，吃药品回扣也就被视作理所当然的无奈之举。尽管2015年国务院办公厅明确要求改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，但目前改革成效尚不显著。如果医生受贿的经济动机不能完全消除，医院对药品采购受贿行为的治理必然因政策的掣肘与利益的驱使，缺乏足够的风险意识和系统的控制措施，不能起到严密防范和有效制止的作用。

（二）药品采购受贿风险后果

医院药品采购中潜藏的贿赂行为损害到广大患者的切身利益而为民众所深恶痛绝。贿赂行为一旦被发现，对医务人员和医疗机构都会产生严重危害，进行受贿风险评估并予以控制是极其必要的。我国政府已将深化医药卫生体制改革作为一项长期性工作持续推进。药品采购中的贿赂行为，首先是给医院和医务工作者带来合规风险。其次，医药采购的受贿行为也会给医院带来运营风险。一是受贿行为影响医院正常运营。药品采购的商业贿赂扰乱了科学管理、提高了运营成本，使医院的药品采购和使用制度形同虚设，而且医药采购的受贿主体基本都是医院的骨干力量，一旦受到法律惩处，势必造成医院人力资本短期匮乏，影响医院正常运营。二是受贿行为影响医疗质量。药品采购贿赂使得交易向行贿方倾斜，一些假冒伪劣药品通过商业贿赂流入医院，影响患者就医效果，甚至造成医疗事故。三是受贿行为影响医院声誉。药品采购贿赂损害患者就医权益，推高药品价格，加重患者经济负担，淡化医院的公益性质，严重损害了医疗机构的社会形象，从而制约医院的长远发展。

（三）药品采购受贿风险类型评估

与医院药品采购直接相关的受贿风险类型有预算风险、价格风险和时效风险。预算风险是指药品采购不编制相应采购预算或预算编制不准确所导致的风险，采购预算失去参考价值就可能导致采购混乱，表现为所购药品种类、数量、采购资金与预算不符，形成潜在的贿赂机会。价格风险是指药品采购的最终价格与预算价格不符，其形成原因有采购方式的改变，或者采购合同不能得到严格执行。时效风险是指药品采购因手续、环节或其他原因造成采购时间与预算不一致的风险。总体而言，笔者认为这三种风险因素与受贿风险关系最密切且危害影响较大的是预算风险和价格风险。而就预算风险和价格风险发生的概率而言，因为当前国家对医院药品采购价格的严格控制，预算风险发生的可能性相对更大，即预算风险是医院药品采购受贿风险评估最需要关注的领域。药品采购受贿风险较高的领域除了与采购直接相关的预算、价格和时效风险外，还包括不合理用药影响药品采购数量和成本的风险。医生基于“以药养医”动机开“大处方”的行为就潜藏着这样的用药风险，从而加大药品采购领域的受贿风险，也会进一步激化医患矛盾给医院带来运营风险。

（四）药品采购受贿风险影响评估

医院可以使用风险热度图这样的管理会计工具来评估药品采购各环节受贿发生的可能性及对医院正常运营造成的负面影响。风险热度图是一种可视化的、有效简洁的呈现风险评估流程结果的工具。在做受贿风险评估和绘制风险热度图之前，医院需要找出影响受贿风险的相关因素，评估其发生的可能性及潜在影响大小。然后将定量的可能性指标和定性的潜在影响指标分别作为矩阵的横轴和纵轴，形成不同等级的风险区间。发生可能性和产生影响交乘结果最大的风险因素等级最高，应给予最充分的关注。以预算风险的大小评估为例，需从其风险成因入手：一是预算制定的合理性，如医院是否有科学的预算编制方法，药品采购是否以患者需求为导向；引入新药是否确有必要；药品采购的预算数量和金额是否符合当前医院业务规模和市场行情。二是预算制定的合规性，如药品采购数量和金额是否符合相关法规要求，是否依照医院内部管理流程而确定。三是预算审批的完备性，如医院内部是否建立了逐层逐级的采购清单审查机制，预算审批和预算制定是否相分离，医院是否设立药事会，药事会人员构成是否合规，药事会在预算审批方面是否尽责。四是预算执行的有效性，如药品是否进行了分类采购，采购方式与药品类型是否匹配，是否与药品生产和配送企业签订明确合同，采购合同是否与采购预算相符，采购过程是否遵循医院采购程序等。就用药风险的评估可以统计分析医生的处方信息，从药品开具的数量、种类和金额等方面评估用药的安全性、适宜性与合规性，综合确定用药风险等级及对药品采购受贿风险的影响。

三、医院药品采购受贿风险内部控制

（一）药品采购受贿风险内部控制要素及制度体系

依照经典的COSO委员会内部控制框架，内部控制系统由控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督活动五要素组成。首先，控制环境是通过组织管理和人员考核的制度设计形成廉洁行医的良好风气。其次，控制活动是从资金流、实物流、人员流、信息流四个方面动态进行药品采购的受贿风险控制。资金流主要涉及药品采购的资金预算和付款管理，医院需有相应的《医药采购预算管理制度》和《医药采购资金管理与会计核算制度》。实物流是监控药品采购和使用的数量和品种，控制制度包括《医药采购及验收管理制度》、《重点药品用量监控制度》等。人员流是规范药品采购人员和医药代表的行为，医院可制定《医药采购人员岗位设置及轮岗制度》和《医药代表接待及备案制度》。信息流是通过对药品采购和使用信息的分析，发现贿赂迹象，并防范上述信息被不当使用，相关控制制度包括《医药信息管理系统使用规定》和《处方点评及医生约谈制度》。另外，信息与沟通是通过信息公开，呈现医院受贿风险控制的成果，以利于外部监督和维持利益相关者的信心。药品采购的信息沟通制度可包括 《药品采购价格及费用公示制度》、《药品购销廉政报告制度》等。最后监督活动是对药品采购受贿风险内部控制的自我评价和内部审计，可借助 《医药购销内部审计制度》、《医药购销贿赂举报监督制度》发挥监督作用。

（二）药品采购受贿风险内部控制目标及制定依据

医院药品采购受贿风险内部控制的总目标是确保药品采购程序合法合规，降低药品采购的受贿风险，提高药品采购资金的安全性和贿赂监督的有效性。其各项控制制度均应围绕这一总目标，多角度控制药品采购受贿风险。具体控制目标包括：第一，药事管理做到药事管理部门职权明晰化，药品采购流程规范化，采购信息透明化，药品用量科学化，药费开支合理化。第二，人事管理做到药品采购不相容职务相分离，关键岗位定期轮岗，人事考核弱化药品收入绩效指标，强化医德考察。第三，医务管理确保医务人员从业行为的合规性，主要讨论间接引致药品采购受贿风险的行为，包括开方、统方和接受捐赠行为。第四，财务管理健全药品采购的成本核算、资金管理、财务报告和内部审计制度，实现成本优化、资金安全、信息真实和控制有效。

（三）药品采购受贿风险内部控制的重要对象与关键环节

人员和信息是医院药品采购受贿风险控制的重要对象。多数情况下医院药品采购计划的制定与审批、采购与验收、管理与发放、付款等一系列权力相对集中于少数人，不符合内部控制的要求。医院应严格贯彻不相容职务相分离原则，加强药品采购人员之间的权力分配和制衡机制，并通过定期轮岗和离任审计，避免权力固化带来的受贿风险增长。医院也应高度重视药品采购的数据信息管理，指派专人做好药品采购业务记录工作，妥善保管药品采购各类合同、发票、证明等书面材料，对电子数据信息做好技术维护和安全加密工作。医院还可借助互联网智能技术分析发现药品采购异常数据，促进药品采购相关人员履行责任，防范监控贿赂行为的发生。内部监督是药品采购受贿风险控制的关键环节。医院可在完善法人治理结构的基础上，形成内部审计、纪检监察、监事会“三位一体”的大监督机制，提高履行监督检查责任的能力。引入审计委员会制度是将内部审计和内部控制上升到治理层面的一个重要的支持机制。此外，现行我国城市公立医院组织机构编制中都设有负责党风廉政建设的纪检监察室，但存在人员配备不足、队伍不健全、监察专业知识缺乏等问题，不能有效地发挥监督作用。建立第三方监察员制度，从医院外部聘用有专业特长的兼职监察员，有条件的医院还可将第三方监察员组织成立监事会，让第三方监察员或监事会协同专职纪检监察人员参与医药采购的监督管理工作，有助于改善医药采购受贿风险控制的成效。

（四）药品采购受贿风险内部控制的配套措施

医药购销领域作为商业贿赂的重灾区，是扭转行业不正之风，推进医疗制度改革的监管重点。针对医院药品采购受贿风险的内部评估和控制制度建设问题，相应的研究结论也基本适用于医疗器械采购的受贿风险控制。但是我国医药购销领域的贿赂问题有着根深蒂固的制度成因，医院内部的控制制度必须有相应的配套支持制度才能落到实处发挥实效。首先，要积极推进反商业贿赂的法治建设。当前我国没有一部专门的、系统的反商业贿赂法规，有关商业贿赂行为的判定及处罚政出多门且法律效力层次不一，导致实际应用中的选择性执法问题，乃至处罚较轻，威慑力不够。对此，应论证《反商业贿赂法》立法的可行性，处罚模式改为“刑事责任优先，兼以行政责任和民事责任”，加大制裁力度和后果的严重性，从而加强医院内部受贿风险控制的效果。其次，强化对医疗卫生机构的外部审计与监督机制。各级卫计委对管辖医院的“双随机一公开”检查制度常态化，推行医药购销商业贿赂的专项检查。除了内部审计和国家审计外，政府还可以鼓励自愿或强制要求公立医院引入注册会计师外部审计，以提高审计监督的独立性和反受贿内部控制评价的客观性。最后，从根源上实现对医药购销商业贿赂的动机治理和长效治理。短期内对行贿的制药企业继续落实非诚信交易黑名单制度，改善公立医院财政补偿机制和医生收入分配制度，长期推进医药分开势在必行。

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