子宫体原发的弥漫大B细胞淋巴瘤临床病理分析

陈芳

[摘要] 目的 探讨原发于子宫体的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床病理特征、鉴别诊断及治疗方法。 方法 查阅该院病理科2009年7月—2017年7月所有淋巴瘤病例，找到1例2015年诊断的原发于子宫体的DLBCL的资料，并复习相关文献。 结果 镜下瘤细胞大小一致，形似中心母细胞、免疫母细胞。免疫组化显示CD20（+）、LCA（+），Ki-67（>80%+）。B细胞淋巴瘤基因重排检测阳性。 结论 原发于子宫体的DLBCL很罕见，其诊断和鉴别主要依靠病理组织学、免疫组化和分子病理。R-CHOP方案是首选治疗方案。

[关键词] 子宫体；原发的；淋巴瘤；大B细胞；临床病理

[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0028-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinicopathological characteristics， differential diagnosis and treatment of diffuse large B-cell lymphoma （DLBCL） originating in the uterus. Methods Check our hospital pathology department from July 2009 to July 2017 all cases of lymphoma， find a case of the diagnosis of DDBCL originating in the uterus in 2015， and review the relevant literature. Results Microscopically， the tumor cells are uniform in size and resemble the central mother cells and immune mother cells. Immunohistochemistry showed CD20 （+）， LCA （+）， Ki-67 （>80%+）. B-cell lymphoma gene rearrangement was positive. Conclusion The DLBCL originating in the uterus is rare， and its diagnosis and identification rely mainly on histopathology， immunohistochemistry， and molecular pathology. The R-CHOP protocol is the preferred treatment option.

[Key words] Uterus； Primary； Lymphoma； Large B cells； Clinical pathology

子宮体原发淋巴瘤很罕见，更常见的是被其他部位发生的淋巴瘤继发累及，所以非常容易误诊漏诊。查阅该院病理科2009年7月—2017年7月所有淋巴瘤病例，找到1例2015年8月诊断的原发于子宫体的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL），观察其肉眼形态、HE镜下形态、免疫组化及分子病理表达情况，探讨其临床病理特征并复习相关文献，以期做到早期诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，51岁，绝经后腹痛、坠胀、阴血反复发作数月，诊刮病理未见恶性病变，临床诊断粘膜下肌瘤。宫腔内肿物由55 mm×40 mm×39 mm迅速增大至82 mm×74 mm×47 mm。查体：全身未触及明显浅表淋巴结肿大。宫颈：萎小光滑，无着色，有举痛；宫体：前位，增大如孕70 d，质中，活动好，有压痛；附件：未扪及包块；无压痛。MR示：子宫前壁至双侧附件区子宫下段宫颈前方一肿块，考虑恶性占位。盆腔多发淋巴结肿大。临床查肿瘤标记物、外周血等未见明显异常，病灶短期内增大一倍，考虑子宫肉瘤，行全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术。术中盆腔可及串珠状肿大淋巴结，子宫前壁及下段突出一灰白肿物，侵犯膀胱腹膜，向两侧宫旁生长达盆璧。双附件外观未见异常，与盆壁粘连。术中冰冻病理示需鉴别炎症、淋巴瘤与分化差的癌。术后患者间有腹部牵拉感，左腹股沟一淋巴结进行性增大。

1.2 方法

常规4%甲醛液固定，石蜡切片厚3 μm，HE染色光镜观察。免疫组化采用SP法，进行CD10，CD20，CD3，CK，Ki-67，LCA，Vim，Bcl-6，MUM-1，Bcl-2，CyclinD1，CD5标记，EBER采用原位杂交方法，抗体和试剂盒购自福州迈新和北京中杉金桥生物技术有限公司。操作均按说明书进行。另骨髓分析示：骨髓增生稍高，粒系增高为主，颗粒增多增粗，余大致正常。

2 结果

2.1 巨检

子宫、双附件及盆腔各组淋巴 子宫前壁肌壁间见一灰白肿物，范围10 cm×8 cm×6.5 cm，切面结节状，灰白质软光滑细腻，呈鱼肉样，浸润子宫全层及浆膜面，并向下延伸至宫颈处浆膜面。子宫内膜厚0.1 cm。附件肉眼未见特殊。盆腔部分淋巴结增大，切面灰白，质地细嫩。

2.2 镜检

子宫体肿物内见大小较一致的异型小圆细胞弥漫浸润肌层生长至浆膜面，并向下浸润至宫颈浆膜面。瘤细胞约2～3倍小淋巴细胞大，形似中心母细胞、免疫母细胞，染色质粗、深染，见核仁，核分裂易见。见脉管内瘤栓，见神经侵犯。肿瘤侵犯双附件。子宫内膜老年性萎缩性改变。

2.3 免疫组化

CD10（-），CD20（+），CD3（散在+），CK（-），Ki-67（>80%+），LCA（+），Vim（+），Bcl-6（-），MUM-1（+），Bcl-2（+），CyclinD1（-），CD5（-）。

2.4 分子病理

EBER（-）。中山大学附属肿瘤医院病理示B细胞淋巴瘤基因重排检测结果阳性。

诊断：结合HE形态、免疫组化及分子病理检测结果，符合子宫体弥漫大B细胞性淋巴瘤，非生发中心B细胞型（非GCB型），CD5（-）；肿物弥漫浸润子宫肌层至浆膜面并下延至宫颈浆膜面。见脉管内瘤栓及神经侵犯。阴道残端未见瘤组织。老年性萎缩性子宫内膜。双附件均见瘤组织，其脉管内见瘤组织。（右髂总、右髂外、右腹股沟深、右髂内、左髂内淋巴结）见瘤组织。其余淋巴结内未见瘤组织。该病理送中山大学附属肿瘤医院会诊，诊断一致。见图1～6。

3 讨论

原发于女性生殖系统的恶性淋巴瘤罕见，占女性恶性淋巴瘤的1.4%[1]。在女性生殖系统原发性淋巴瘤中，宫颈和卵巢淋巴瘤最常见，其次是子宫体和阴道，外阴和输卵管少见。1997年相关学者总结性研究1 467例结外淋巴瘤，女性患者中仅有8例来源于宫颈、宫体。原发于宫体的更少，一项研究报道中宫颈与宫体淋巴瘤的发生比例为10∶1。

3.1 临床表现

王志强等[2]观察10例性腺DLBCL患者临床病理资料，9例为睾丸DLBCL，年龄40～85岁，中位年龄67岁；1例为卵巢DLBCL，年龄46岁。子宫淋巴瘤的发病年龄跨度也很大，平均和中位年龄都为40～50岁，最常见异常阴道出血，其次有性交困难、会阴、盆腔或腹部疼痛。一些患者有全身症状如发热或体重减轻。原发于子宫的DLBCL临床表现无特异性，与妇科其他疾病如平滑肌瘤、宫颈癌、内膜癌类似，常被误诊、漏诊。万永红等[3]报道 3 例原发于子宫的淋巴瘤，1 例表现为子宫颈息肉，1 例为不规则出血，1例为接触性出血。该患者表现为绝经后阴血、腹痛、坠胀，临床曾误诊为子宫平滑肌瘤、宫颈癌、内膜癌和子宫肉瘤。

3.2 病理诊断

子宫体淋巴瘤常灰白或淡黄色，质软呈鱼肉状。可形成息肉状肿块或弥漫浸润子宫内膜，有时浸润至子宫肌层深部。一般不形成溃疡，宫颈细胞学很难发现。镜下表现与发生于淋巴结和结外其他部位者相似。几乎所有发生于女性生殖器官的淋巴瘤都是B细胞性非霍奇金淋巴瘤，最常見类型是DLBCL，其次是Burkitt淋巴瘤、低度恶性B细胞淋巴瘤。T细胞淋巴瘤很少发生，而NK细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤更少见。DLBCL是子宫原发性淋巴瘤中最常见类型，约占70%。宫颈淋巴瘤常常发生显著硬化，宫体淋巴瘤则硬化不明显。研究表明DLBCL发生、发展与EBV感染有关[4]。miRNAs的异常表达也可能导致淋巴瘤发生[5]。该例标本巨检、HE形态及免疫组化、基因检测结果均符合DLBCL；综合其影像学、检验科结果，除子宫淋巴瘤外全身未发现其他部位肿瘤，支持原发性子宫体DLBCL的诊断。

3.3 鉴别诊断

子宫体淋巴瘤单纯HE镜下难与子宫的旺炽性淋巴组织增生（淋巴瘤样病变）、低分化癌、神经内分泌癌、子宫内膜间质肉瘤和原始神经外胚层肿瘤（PNET）等病变鉴别，但结合组织形态学、免疫组化、基因检测可以诊断及分型[6]。经验少考虑不到会漏诊，冰冻时诊断风险更大。

3.4 预后

DLBCL目前的标准治疗R-CHOP方案为基础的免疫化疗使其治愈率提高，但仍有约40%的患者预后差[7]。王志强等[2]观察性腺DLBCL多预后不佳，可采用手术及化疗等综合治疗，预后需多因素综合评价。在复发难治性DLBCL患者中，目前仅有10%有治愈机会，且治疗方法有限[8]。近年来恶性淋巴瘤相关临床转化研究所开发出的靶向药物将进一步为患者临床治疗指明方向[9]。细胞治疗在复发难治淋巴瘤新药尝试的临床研究中效果也不俗[10]。

大部分子宫淋巴瘤的预后信息和宫颈淋巴瘤相关，其5年生存率约为80%。部分年轻女性通过联合化疗成功保留了生育能力。子宫体淋巴瘤极少，预后数据更少。总之，病变较局限的预后较好；病变处于进展期并有了宫内膜受累者预后较差；出现广泛转移者预后差。该患者术后采用 R-CHOP方案化疗6次，化疗后CT示双盆壁、腹膜后肿大淋巴结消失；双腹股沟多个淋巴结较前缩小。化疗后一般状况尚可。

[参考文献]

[1] 王晓敏，任力，岳颖，等.子宫内膜弥漫性大B细胞性淋巴瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2013，20（2）：101-103.

[2] 王志强，周先明，王烈.性腺弥漫大B细胞淋巴瘤十例临床病理分析[J].白血病·淋巴瘤，2017（9）：533-535，540.

[3] 万永红，荣向江，李艳霞.原发于子宫颈的恶性淋巴瘤三例并文献复习[J].白血病·淋巴瘤，2010，19（2）：117-118.

[4] 何深.91例弥漫性大B细胞淋巴瘤与EB病毒的关系研究[J].河南医学研究，2017（1）：34-35.

[5] 孙财，桑威，徐开林.miRNAs与B细胞淋巴瘤[J].临床荟萃，2017（12）：1037-1040.

[6] 史倩芸，冯潇，陈辉， 等.原发纵隔大B细胞淋巴瘤27例临床病理特征[J].中华病理学杂志，2017（9）：607-612.

[7] 李亚军，朱曦，周辉.弥漫大B细胞淋巴瘤研究最新进展[J].白血病·淋巴瘤，2018（1）：8-11.

[8] 窦征岳.复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤研究进展[J].白血病·淋巴瘤，2017（9）：562-566.

[9] 丁宁，朱军.恶性淋巴瘤临床转化研究进展[J].白血病·淋巴瘤，2017（2）：74-75.

[10] 江新苗，李文瑜.2016年淋巴瘤研究新进展[J].循证医学，2017（1）：17-19.

（收稿日期：2018-03-25）