脑梗死急性期伴认知障碍患者DSA影像学特征分析

杨前进 陈荣植 蒋智

数字减影血管造影(DSA)在观察颅内外血管情况，尤其是在颈动脉分叉处病变、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘以及脑梗死等脑血管病的诊断中被认为是金标准。国外可见腔隙性脑梗死患者认知功能分析和DSA特点的研究报道；国内可见DSA确定急性缺血性脑卒中患者认知功能损害患者脑动脉粥样硬化、狭窄及其程度的相关报道；但是各报道未见综合分析脑梗死急性期伴认知功能障碍患者DSA影像中颅内外动脉硬化、狭窄、闭塞及侧枝循环情况。本研究采用前瞻性方法，对脑梗死急性期伴认知障碍患者进行DSA检查和蒙特利尔认知评分(MoCA)分析，研究脑梗死急性期认知障碍患者脑动脉系统闭塞、狭窄及侧支循环特征，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象入选标准和排除标准：选择2016年1月-2017年12月江门市人民医院神经内科住院的脑梗死急性期患者(首次发病、病程<7 d、符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》标准，并经颅脑CT或MRI检查证实；既往智能障碍或精神疾病患者除外。本研究共收集225例，其中男119例，女106例，年龄47～87 (66.96±9.65)岁。根据患者MOCA评分情况进行分组，以MOCA评分<26分的患者为研究组(97例)；MOCA评分≥2 6分者为对照组(128例)。2组患者一般资料的均衡性检验：2组患者性别、年龄、就诊时间、吸烟、饮酒、高血压病(血压≥2级)、糖尿病及低密度脂蛋白(LDL)、神经功能缺损评分(NIHSS评分)等差异均无明显差异(P>0.05)(表1)。

1.2 观察指标 收集所有患者性别、年龄、实验室数据及DSA颅内外脑血管数据等一般资料，根据颅脑MRI表现诊断关键部位脑梗死(即位于皮质和皮质下如额叶、颞叶、枕叶以及海马、内 囊、穹窿、丘脑、尾状核等)、分水岭梗死、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、白质高信号、脑微出血、血管周围间隙和脑萎缩。 ①MoCA评分指标：患者入院后24 h进行蒙特利尔认知评估量表中文北京版进行认知评估(MoCA包括视空间与执行能力、命名、记忆力、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向力共九项。满分为30分，≥26分为正常，受教育年限≤12年 则加1分)；②DSA(72 h内完成)分析颅内外动脉硬化、闭塞、狭窄及侧支循环情况。狭窄程度分级采用北美症状性颈动脉内膜切除术临床试验(NASCET)标准进行评价。轻度狭窄：动脉内径<49%；中度狭窄：动脉内径50%～69%；重度狭窄或闭塞：动脉内径70%以上。本研究以中、重度狭窄及完全闭塞者视为脑动脉狭窄。侧支循环采用美国介入与治疗神经放射学学会和介入放射学学会技术评价委员会对侧支循环制定分级标准(0～4级)；设定0～2级为侧支循环不良，3～4级为侧支循环良好。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包，所有检验均为双侧假设检验，检验水准α=0.05；计量资料采用方差分析(不满足参数检验条件者用秩和检验)，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑梗死早期认知障碍患者影像学特征分析

225例急性脑梗死患者中伴有认知功能障碍患者，即研究组97例(43.1%)，对照组128例(56.9%)。其中关键部位脑梗死、腔隙性脑梗死和分水岭梗死以及合并多发性脑梗死、白质高信号、脑微出血、血管周围间隙和脑萎缩患者例数及构成比见表2。研究组患者中关键部位脑梗死、分水岭梗死、腔隙性脑梗死及伴有脑白质高信号患者所占比例高于对照组(P<0.05)(表2)。

2.2 脑梗死早期认知障碍患者的DSA特点分析

225例脑梗死患者中检出颅内大血管狭窄79例(35.1%)，研究组47例(48.5%)，对照组32例(25.0%), 2组颅内大血管狭窄所占比例有明显差异(P<0.05)。其中部分患者为多处或多支血管狭窄，单纯颅内动脉狭窄42例，单纯颅外动脉狭窄17例，颅内-外动脉狭窄20例。所有狭窄中大脑中动脉明显狭窄29例，颈内动脉明显狭窄24例，大脑前动脉明显狭窄13例，大脑后动脉明显狭窄9例，椎动脉明显狭窄13例，基底动脉明显狭窄11例；烟雾病6例(其中1例合并颅内动脉瘤)。全脑血管造影显示，研究组患者MCA狭窄、ICA狭窄所占的比例明显高于对照组(P<0.05)；2组患者ACA、BA、VA、PCA狭窄无明显差异(P≥0.05)。研究组患者侧支循环良好71例(73.2%)，不良26例(26.8%)；对照组患者侧支循环良好77例(60.2%)，不良51例(39.8%)，研究组患者侧支循环不良所占的比例明显低于对照组(P<0.05)(表3)。

表1 2组患者一般资料单因素分析

表2 2组患者影像学表现分析 [n(%)]

注：CSI为关键部位脑梗死(Critical site infarction)；WSI为分水岭梗死(Watershed infarction)；LI为腔隙性脑梗死(Lacunar infarction)；MI为多发性梗死(Multiple infarction)；HWM为白质高信号(hyperintense white matter)；CMH为脑微出血(cerebral microhemorrhage)；PVS为血管周围间隙(perivascular space)；CA为脑萎缩(cerebral atrophy)；与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

脑梗死早期认知功能障碍越来越受到专家重视。Douiri等[1]收集1995-2010年南伦敦社区登记的4212例初次脑卒中的患者，对初次脑卒中后15年内认知功能障碍的患病率进行研究，根据社会统计学、血管危险因素及脑卒中类型分层分析，结果发现脑卒中后随访3月-15年的认知障碍总患病率为22%。在多变量分析中脑卒中认知障碍的患病率随着年龄增长而上升(每增长1岁为2%)，黑人组是白人的2.2倍，体力劳动者增加42%。小血管闭塞和腔隙性脑梗死患者认知功能障碍患病率尤其升高(脑卒中后5年间年均变化百分比分别为10%和2%)。最近的一项前瞻性队列研究显示，脑卒中发病后3个月时的认知损害和痴呆患病率分别47.3%和7.7%[2]。也有研究显示，缺血性脑卒中患者急性期认知损害患病率可高达70%以上[3]。本研究显示脑梗死早期认知功能障碍发病率44.1%，与上述研究结果基本一致。

3.1 脑梗死早期认知障碍患者影像学特征分析

脑小血管病是由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。脑小血管病发病率随年龄增长而升高，表现为新发皮层下小梗死、腔隙性脑梗死、无症状脑梗死、脑微出血、脑白质高信号、脑白质疏松、血管周围间隙和和脑萎缩。Cai等[4]研究表明脑小血管病占全球脑卒中病因20%，是认知障碍与痴呆的常见病因。Lawrence等[5]前瞻性SCANS研究纳入121例发生过腔隙性脑梗死或脑白质疏松的患者，进行36个月随访，评估患者基线及终点时的工作记忆、长时记忆(情景记忆)、加工速度及执行能力，结果表明脑小血管病患者较基线时脑卒中预后不佳，执行功能、情景记忆明显下降，认知功能受损。多数学者认为，梗死灶位于关键部位可以导致严重的认知功能障碍如额叶、颞叶、枕叶、海马、内囊、穹窿、丘脑和 尾状核等部位。本研究结果显示，关键部位脑梗死、分水岭梗死、腔隙性脑梗死及伴有脑白质高信号者认知功能障碍发病率明显升高(P<0.05), 上述研究与本研究结果基本一致，说明关键部位脑梗死、分水岭梗死、腔隙性脑梗死及合并脑白质高信号患者认知功能障碍发病率相对增加。

3.2 脑梗死早期认知障碍患者的DSA特点分析

许多研究表明，颈动脉粥样硬化是脑卒中和随后认知功能障碍的主要危险因素[5]。前瞻性人群研究显示颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)和狭窄与无脑卒中人群认知衰退和痴呆有关[6]。Sundar等对影像学证实为临床腔隙综合征的患者进行致病因素、病灶定位和多个同时存在的腔隙进行评估，进行血管造影和认知功能评价，结果显示84.4%病变部位在颈动脉，椎基底动脉占10.3%，颈动脉-椎基底动脉病变占5.1%；腔隙性脑卒中后认知功能障碍可见于一半以上的患者[7]。本研究显示225例脑梗死患者中检出颅内大血管明显狭窄(部分患者为多处或多支血管狭窄)79例(35.1%)，研究组47例(48.5%)，对照组32例(25.0%)；研究组患者MCA狭窄、ICA狭窄所占比例明显高于对照组。上述研究与本研究结果基本一致，说明脑梗死早期认知功能下降可能与脑动脉血管闭塞、狭窄有关。

颈内动脉狭窄或闭塞时Willis环的前交通动脉和后交通动脉代偿性开放起主要作用，如果Willis环结构和功能发生异常，或初级代偿不足，就易发生分水岭梗死。软脑膜吻合支、眼动脉等次级代偿途径弥补初级侧支循环的不足。新生血管形成也是一种脑血流代偿方式。对个体脑血管病患者而言，侧支循环建立的速度、方式及完善的程度取决于患者的年龄、侧支解剖的变异、血管闭塞的速度及狭窄部位等诸多因素。Marti等研究发现，MCA闭塞48～72 h后脑缺血周围区域出现大量新生血管，这种新生血管形成的保护机制可能会提高缺血性脑卒中患者的存活率[8]。Maas等证实了侧支代偿的时间依赖现象，即存在近端大血管狭窄的脑卒中患者约有3/4患者早期(<1 h)出现了较为成功的侧支代偿开放和随后(>24 h)缓慢的次级代偿开放[9]。北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)表明，血管狭窄程度与侧支循环的建立呈正相关[10]。研究发现随着颈内动脉狭窄程度的增加侧支循环出现率增多，狭窄程度<50%的患者出现侧支循环的比例仅有0.5%；狭窄50%～69%的为3.1%；狭窄70%～80%的为25.3%；狭窄85%～99%的为47.2%；完全闭塞的为63.6%。本研究结果显示，225例脑梗死患者中检出颅内大血管明显狭窄79例(35.1%)，研究组47例(48.5%)，对照组32例(25.0%), 研究组患者MCA狭窄、ICA狭窄所占的比例明显高于对照组(P<0.05)。研究组患者侧支循环良好71例(73.2%)，不良26例(26.8%)；对照组患者侧支循环良好77例(60.2%)，不良51例(39.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。本组患者侧枝循环相对良好，可能与入组患者脑血管狭窄所占比例较高、狭窄程度较严重有关，仍需大样本研究进一步证实。

表3 2组患者全脑血管造影分析[n(%)]

注：StMCA、StICA、StACA、StBA、StVA、StPCA分别表示MCA狭窄、ICA狭窄、ACA狭窄、BA狭窄、VA狭窄、PCA狭窄；与对照组比较，*P<0.05

综上所述，本研究认为脑梗死急性期伴认知功能障碍患者以关键部位脑梗死、分水岭梗死、腔隙性脑梗死及合并脑白质高信号患者更为多见，其脑动脉狭窄率较无认知障碍患者明显升高。