从曲面体层片观察第一恒磨牙萌出的图像特征

贺舒阳 刘飞 李扬程 苏雪龙 郭青玉

1 实验对象与方法

1.1 实验对象

2014-06～2015-06于西安交通大学口腔医院就诊的5～10 岁青少年及儿童所拍摄的PR。排除：①照片图像不清、解剖结构重叠；②图像严重变形，双侧同名牙牙冠宽度经测量差值≥5 mm；③影像信息不全、未拍摄到双侧髁突；④第一恒磨牙牙根发育不足1/3；⑤有颅颌面综合征(腭裂等)；⑥第一恒磨牙大面积缺损未行治疗。

1.2 定义标志点、线

1.2.1 基线 上水平线：连接双侧髁突顶端(Co)的线段；下水平线：连接双侧下颌角点(Go)下缘向内凹陷的切迹处的线段；中线：经过鼻中隔的纵延长线(图 1)。

图 1 第一恒磨牙观察测量内容示意图

1.2.3 第一恒磨牙牙体长轴 上颌：通过第一恒磨牙牙冠中点及腭根根尖的直线。若为弯曲牙根，则将其定义为通过牙冠及牙根大部分的直线；若牙根未发育完全，则将牙体长轴定义为通过牙冠和现有牙根的终末端中点的直线。下颌：通过第一恒磨牙牙冠中点及根分叉的直线(图 1)。

1.3 测量项目

1.3.1 牙冠宽度(d) 第一恒磨牙牙冠最大近远中径。16、26、36、46牙牙冠宽度分别为d16、d26、d36、 d46。11、21牙牙冠宽度为d11、d21(对于牙齿扭转、缺失、倒置或大面积缺损不予测量)(图 1)。

1.3.2 第一恒磨牙的倾斜角度(θ)上、下颌第一恒磨牙牙体长轴分别与上、下水平线的近中夹角。16、26、36、46牙倾斜角度分别为θ16、θ26、θ36、θ46(图 1)。

1.3.3 水平距离(D) 第一恒磨牙牙冠中点至中线的距离。16、26、36、46水平距离记为D16、D26、D36、D46(图 1)。

1.3.4 垂直距离(H) 第一恒磨牙牙冠中点至最近上下水平线的距离。16、26、36、46水平距离记为H16、H26、H36、H46(图 1)。

1.3.5 左右半侧上、下水平线距离(L)和垂直高度(LH) 中线与上、下水平线的交点分别到左、右髁突顶点及下颌角下缘向内凹陷处的线段长度，右上、左上、左下、右下分别记为L1、L2、L3、L4。

上下水平线之间中线长度LH(图 1)。

1.4 数据整理与统计学分析

计算第一恒磨牙D/L和H/LH。设计实验记录表格，使用Epidata 3.1录入。应用SPSS 18.0对录入的数据做统计学分析，不服从正态分布的计量资料用Mann-WhitneyU秩和检验，结果用中位数(M)、四分位间距(IQR)表示。所有PR均由西安交通大学口腔医院影像科SOREDEX(040-713)型全景X线机(芬兰)进行拍摄。拍摄人员具有长时间临床工作经验和熟练操作技术。阅片过程由3 位儿童口腔医学专业研究生完成。测量结果用Kendall系数行一致性检验。

2 结 果

2.1 第一恒磨牙萌出过程中倾斜角度变化

在所有非EEM磨牙中，上下颌第一恒磨牙倾斜角度的变化在5～6 岁，6～7 岁，7～8 岁，9～10 岁之间差异存在统计学意义(P<0.05)。

同一年龄组内，同颌左、右侧第一恒磨牙倾斜角度之间差异无统计学意义(P>0.05)。不同性别儿童第一恒磨牙倾斜角度的平均值、标准差、中位数、95%置信区间以及差异性水平如表 1。同一年龄，男女间倾斜角度差异无统计学意义(P>0.05)。结果显示上颌第一恒磨牙倾斜角度随年龄增加而逐渐减小(115°～97°)，下颌第一恒磨牙倾斜角度随年龄增加逐渐增大(66°～73°)。

2.2 第一恒磨牙萌出过程中水平向距离比值变化

在所有非EEM磨牙中，上颌第一恒磨牙水平距离比值的变化在5、6 岁，7、8 岁之间差异存在有统计学意义，下颌则在6、7 岁，8、9岁，9、10岁之间差异存在统计学意义(P<0.05)。同一年龄组内，同颌左、右侧第一恒磨牙水平向距离比值之间的差异无统计学意义(P>0.05)。不同性别儿童的第一恒磨牙水平距离比值的平均值、标准差、中位数、四分位间距、95%置信区间以及差异性水平如表 2所示。不同性别的6～9 岁儿童的下颌以及5～6 岁上颌第一恒磨牙水平距离比值差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示上、下颌第一恒磨牙水平向距离比值均呈现随年龄增加逐渐下降趋势。上颌比值从0.45下降至0.42，男性变化范围稍小于女性；下颌从0.65下降至0.55。

表 1 拍摄PR的5～10 岁儿童非异位萌出的第一恒磨牙的倾斜角度(n=2 231)

表 2 拍摄PR的5～10 岁儿童非异位萌出的第一恒磨牙的水平距离比值(n=2 231)

2.3 第一恒磨牙萌出过程中垂直向距离比值变化

在所有非EEM磨牙中，上颌第一恒磨牙垂直距离比值的变化在5、6 岁，6、7 岁间差异存在有统计学意义，而下颌在5、6 岁间有统计学差异(P<0.05)。

同一年龄组内，同颌左、右侧第一恒磨牙垂直向距离比值之间的差异无统计学意义(P>0.05)。不同性别儿童的第一恒磨牙垂直距离比值的平均值、标准差、中位数、四分位间距、95%置信区间以及差异性水平如表 3所示。不性别的儿童第一恒磨牙垂直距离比值在6 岁上颌和8、9 岁下颌差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示上颌第一恒磨牙垂直距离比值随年龄逐渐增大而先增大后不变、下颌第一恒磨牙垂直向距离比值在5～6 岁有明显增加后不再发生显著改变。

3 讨 论

表 3 拍摄PR的5～10 岁儿童非异位萌出的第一恒磨牙的垂直距离比值(n=2 231)

辨别萌出异常的发生。

由于牙胚在骨内生长发育，只能借助影像学检查。检查方法主要有传统的局部牙片、曲面体层片(PR)以及锥形束CT(CBCT)。局部的X线片仅能显示投照区域的情况，不利于掌握全口牙列及颌骨状态，且受拍摄者的拍摄方法、位置影响较大，导致其重复性、准确性及分辨率均较低，此外图像还存在组织重叠等问题；CBCT可谓是口腔疾病诊断的重要检查工具，可以有有效降低普通X线影像重叠、分辨率低、组织结构有不同程度的形变等缺点，是对颌面部肿瘤、囊肿、阻生牙等疾病诊断定位的金标准，可以通过CBCT对埋伏牙齿准确定位[1]，对牙齿根管形态进行研究[2]，但考虑到CBCT的费用及辐射剂量[3]，不能作为常规的临床筛查方法，不能实现大样本量的统计分析；PR可通过一次成像最大程度获得全部数据信息，如上下颌骨及牙列、颧弓、颞下颌关节等，以此避免了多部位检查时不必要的额外射线暴露，且具有较高准确性和可重复性的特点[4]，是用于判断牙齿萌出异常的重要工具，特别适用于替牙列期的儿童及青少年[5]。

EEM的具体发病机制尚不清楚，多数学者认为与第一恒磨牙、第二乳磨牙牙冠过大，上颌骨发育不足，恒牙萌出角度过于倾斜、萌出路径异常等局部因素有关[6-10]。Kurol等[11]和Bjerklin等[7]的研究发现EEM患牙倾斜角度显著小于非EEM的第一恒磨牙倾斜角度，后者还在调查中发现不可逆性EEM比正常萌出的第一恒磨牙倾斜角度大约15°。

Tsai等[12]学者认为通过PR测量得到的数值是可靠的。但在临床工作观察中会看到同一患者在不同时间所拍摄的PR颌骨长度、高度会有所差异；一张PR的拍摄时间也是一个时段，可能存在患者在某一时段的小幅度移动，以致左右两边大小不完全一致。如果单纯利用所测量长度进行比较，会由于被拍摄者头颅摆放的位置、局部形变等问题使所测量的长度不存在比较价值[13-14]，Alqerban等[5]为减少混杂因素影响，将所有测量值转换为与中切牙牙冠宽度的比值进行讨论。故本实验以比值为统计分析对象。

综上所述，本实验采用目前公认的影响第一恒磨牙萌出的局部因素进行研究，通过大样本，测量了第一恒磨牙牙胚在PR中位置、角度变化，为临床评价第一恒磨牙的萌出建立了初步的参考指标，但这种预测效能还需进一步进行队列研究加以讨论。