牙髓血管再生术治疗年轻下颌前磨牙畸形中央尖折断所致急性根尖周炎的疗效分析

周伟伟 张昕 盛迪

畸形中央尖是牙体发育畸形之一，多见于下颌前磨牙，高耸的中央尖在与对颌牙咬合接触时易磨损或折断，因其早期无症状，不易发现预防，常导致年轻恒前磨牙牙髓感染甚至根尖周病变，影响牙根发育。常规治疗为根尖诱导成形术或根尖屏障技术。两种传统的治疗方法虽然能消除感染症状，但治疗后的年轻恒牙仍存在根管壁薄弱易折断、牙根短小、患牙冠根比例不协调等问题[1-3]。近年来，以血运重建为基础的牙髓血管再生治疗方法逐渐兴起，对于促进去除牙髓的年轻恒牙的牙根继续发育和根管壁增厚有很好的治疗效果。临床中年轻恒牙畸形中央尖折断所致的牙髓感染多为牙髓坏死后的急性根尖炎症反应，牙髓组织及根尖周组织遭到不同程度破坏，这给牙髓血管再生术的治疗带来一些难度和较差的预后，本研究参考了美国牙髓病学协会制定的牙髓血管再生临床诊疗规范[4]，在尽可能保全根尖周组织活性的情况下，用牙髓血管再生术治疗急诊科常见的年轻下颌前磨牙畸形中央尖折断导致的急性根尖周炎病例，观察治疗效果。

1 材料与方法

1.1 材料

EDTA(VERICOM公司,韩国);氢氧化钙糊剂(美塔生物材料有限公司,Metapaste,韩国);医用胶原蛋白海绵(无锡贝迪生物工程股份有限公司)；MTA(登士柏公司,美国);玻璃离子材料(而至富士,日本)；树脂充填材料(3M公司,美国)。

1.2 病例收集

在2014～2016 年于首都医科大学附属北京口腔医院急诊科首诊的青少年患者中，选择下颌前磨牙畸形中央尖折断导致急性根尖周炎的年轻恒牙共10 例，患者年龄10～13 岁。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①畸形中央尖折断导致的急性根尖周炎，明显叩痛(+～+++)和松动(Ⅰ～Ⅲ度)；牙周袋深度≤3 mm；②根尖X线片示牙根根尖管壁平行或喇叭口状，根尖孔直径大于等于1.1 mm；可见根尖周膜增宽或低密度影像；③患儿家长术前知情同意。

1.3.2 排除标准 ①牙冠部大面积龋坏;②根尖X线片示牙根有明显的内外吸收致根管壁穿通或根尖周病变区大于1 cm×1 cm。

1.4 评估标准

根据临床症状和X线检查评价治疗效果[5]。

成功：临床症状消失，咀嚼功能正常；X线片示根尖区低密度影逐渐缩小直至消失，牙根延长，根管壁增厚，根尖孔缩小，根尖周无骨质吸收，根尖牙周膜间隙正常。失败：临床症状加重或术后复查时症状无明显改善；X线片示根尖周低密度影未缩小或增大，牙根根尖孔未缩小，根管壁未增厚；或伴有明显的牙根内外吸收。有效：临床症状消失；X线片示根尖低密度影消失，但牙根未继续发育。

1.5 治疗方法

术前拍摄根尖X线片，评估牙根发育状态，有无根尖周病及病变程度等。急性根尖周炎患牙需开髓引流，2 d后待急性炎症消退后复诊。

1.5.1 初次治疗 采用根尖X线片比照法确定工作长度，局麻下安装橡皮障，根管内使用EDTA，选用40 号H锉探至少于工作长度1 mm处，向冠方去除感染或坏死牙髓；0.9%无菌生理盐水20 ml反复冲洗并使用15 号超声根管K锉超声荡洗5 min，去除牙髓及超声荡洗时尽可能避免触碰根管的牙本质壁，保持超声工作尖距根尖约2 mm；干燥根管；自距根尖2 mm处放置不着色的氢氧化钙糊剂并充满上段根管，玻璃离子暂封2 周后复诊。

1.5.2 复诊治疗 如炎症症状未消失，重复上述过程，更换氢氧化钙。局麻(选用不含血管收缩剂的局麻药物)、上橡皮障，显微镜下去除暂封材料， 20 ml无菌生理盐水冲洗；干燥根管；使用预弯的锉(如40 号H锉)向根尖旋转运动，通过对根尖周组织机械刺激诱导出血;使根管在釉牙骨质界下2 mm充满血液，待血凝块形成;剪一块医用胶原蛋白，使其直径大于冠部根管，高约2～3 mm，将其置于血凝块上，使其能吸收血液，避免形成空腔;将MTA置于胶原蛋白上，在釉牙骨质界下2 mm形成一均质薄层(约2 mm)，注意该材料与血液接触可能引起变色;玻璃离子水门汀垫底，复合树脂充填，调磨，抛光。定期复查，如出现疼痛，牙龈肿痛，根尖低密度影像增大等，及时就诊并停止牙髓再生性治疗，改行根尖诱导成形术。

2 结 果

10 例下颌前磨牙中，9 例复查时间为2 例2 年，5 例1 年，2 例6 个月，疗效均为成功，感染症状消失，牙根继续发育； 1 例复查时间为1 年，疗效为有效，感染症状消失，牙根停止发育；无失败病例。根尖X线片显示成功的9 例患牙牙周、牙根均无异常，根尖孔逐渐闭合，根管壁不同程度增厚，根尖病变消失。1 例有效病例显示根尖病变消失，根尖孔未缩小闭合。

3 典型病例

4 讨 论

通常年轻恒牙在其牙根发育到2/3左右开始萌出后，萌出后3～5 年内牙根继续发育，而健康的牙髓是牙根继续发育的先决条件。畸形中央尖作为牙体发育畸形之一是由于在牙胚发育期间牙乳头在中央窝处向成釉器突起而形成，50%中央尖有髓角伸入,当年轻恒牙中央尖折断使牙髓和根尖周组织发生炎症时，牙根即停止发育。传统治疗术后，患牙根管壁薄弱，受力易折裂，根尖发育不稳定，部分根尖孔不闭合，呈现平行或喇叭口状[6]。牙髓血管再生术又称牙髓血运重建或牙髓再血管化，此治疗办法最早追溯到1971 年，Nygaard等[7]在实验中评价了根管内血凝块的治疗作用。2001 年Iwaya等[8]首次报道1 例利用牙髓再生术治疗牙髓坏死的年轻恒牙，实现了牙根的继续发育。牙髓血管再生术，此治疗方法不机械预备根管壁，单纯通过充分的根管内冲洗消毒根管，然后刺激根尖出血，在根管内形成血凝块后进行良好的冠方封闭，以促进根管内新的类牙髓样组织的形成，根尖牙乳头细胞及上皮根鞘继续分化形成完整的牙根形态。年轻恒牙发生牙髓、根尖周病后，牙根继续发育不仅取决于残留的牙髓活力，而且取决于根尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘功能的恢复。这些存在于牙髓及根尖周组织中的牙源性干细胞具有很强的增值能力[9]。Lovelace等[10]研究表明，大量未分化间充质干细胞会在牙髓再生治疗过程中随血液进入根管内，使根尖孔闭合，牙根继续发育，且根尖周组织中干细胞具有自我更新和参与免疫调控的特点，因此有较强的再生和抗炎修复能力。

图 1 典型病例

根尖周炎的年轻恒牙根尖组织细胞活性差，为尽可能的保存根尖牙乳头细胞的活性，使其更好的恢复再生功能，本研究用无菌生理盐水代替次氯酸钠冲洗液，以减小根管冲洗液对根尖周组织的刺激性。Trevino等[11]发现氯己定对干细胞有毒性，尤其在第二步骤中使用时明显，因此在再生治疗中逐渐被替代。NaOCl溶液是国际公认的根管冲洗液，具有较强溶解坏死组织和杀菌效力，但其对干细胞的损伤也不容忽视。Yamauchi等[12]发现人根尖牙乳头干细胞交替暴露在 6% NaOCl及17% EDTA时存活率是74%，且其指出在根管冲洗前使用EDTA可以保证根尖牙乳头处干细胞的最大存活率。一般认为EDTA去除了根管内壁的玷污层，使牙本质小管暴露，一方面牙本质释放生长因子(TGF-β)，对根管壁增厚起到一定作用，同时处理过的牙本质壁也有利于血凝块中的干细胞黏附。

对于根管感染的患牙，根管消毒药的使用必不可少，在2001～2012 年间的牙髓再生病例中多位学者应用了三联或二联抗生素糊剂，效果得到了大量临床病例的肯定，但含有抗生素的制剂需考虑的缺点有染色、细胞毒性、过敏反应及难以从根管中去除。氢氧化钙在临床中常作为根管消毒药，具有以下特点：①增加局部pH值，高效抑制根管内的拟杆菌、梭杆菌、丙酸杆菌等细菌生长，中和根管内炎症酸性产物的产生；②溶解速度慢，有持续消毒作用；③具收敛性，对根管有渗液者效果良好；④可使蛋白质变性水解，能溶解根管内坏死牙髓组织，有利于清洁根管；⑤不刺激根尖周组织，促使肉芽组织纤维化，类牙本质及类牙骨质组织增生，促进牙槽骨增生，使吸收的根尖周组织得以修复；⑥价廉，使用方便。将其应用在牙髓再生中发现其除了能达到一个根管消毒的作用，同时能促进硬组织的形成，且氢氧化钙髓腔封药应用于年轻恒牙牙髓感染的治疗与三联抗生素糊剂同样有效[13]。有学者质疑，氢氧化钙这类强碱性药物，可能损害细胞活性，从而影响再生治疗[14]。但Bose等[15]研究发现在根管中上段使用氢氧化钙糊剂既可发挥它的有利特性，也可避免对根尖组织的毒性，同时其促进根管壁增厚的作用更强。

早先有学者认为根管内消除感染的牙髓组织可以作为根尖组织长入根管的支架，因此不去除坏死的牙髓组织，单纯的进行根管冲洗消毒，但远期效果并不令人满意。随着组织工程学的不断发展，支架材料也逐渐在牙髓再生治疗中应用。Thibodeau等[16]在动物实验证实，在牙髓再生治疗中血凝块的形成更有利于活组织形成和根管内硬组织沉积。本实验中排除了根尖病变区较大的病例，因为在以往研究中发现根尖病变较大的患牙，出现了刺入根尖出血较少，难以达到釉牙骨质界下3 mm，可能因其根尖周组织破坏且细胞活性下降导致。因此有学者利用体外制取自体血富血小板血浆代替血凝块，研究发现50%富血小板血浆(PRP)支架在体内可诱导牙髓组织再生[17]，但PRP组织结构较不稳定易降解。而被誉为第二代血小板浓缩物的富血小板纤维蛋白(PRF)，改善了这一问题，且其在降解的过程中可缓慢释放多种生长因子促进组织修复和再生[18]。近年来有临床医生用PRF代替血凝块诱导年轻恒牙牙髓血管化再生，并获得了良好的效果[19]。当刺破根尖并不能使血液充盈根管时，此不失为一个备选方案。因采集PRP或PRF均需体外制取，对无菌操作及制取设备有一定要求，在临床中不易广泛推广。本实验使用取材方便的医用胶原蛋白，将其放入血液中可完全被吸收无残留，因其具有多孔性可起到支架材料作用，为细胞黏附和组织形成提供条件。还有学者采用根管内的负压吸引装置来改善根尖出血量不足的问题[20]。

MTA 是由硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、氧化铋及硫酸钙硅等组成的聚合体，主要作用是直接盖髓、 穿孔修补、活髓切断、根管充填等，具有良好的封闭性、诱导性、抗菌性[21]。但临床中，刺破根尖孔后血凝块相对脆弱，覆盖的MTA易溶解或下沉到根方，本实验中在根管血液充盈后直接放入医用胶原蛋白，既可缩短治疗时间，又便于MTA的放置。但实验中也发现其操作性能较差，且使牙本质变色，有学者通过自酸蚀粘接剂处理髓腔侧壁及揭髓顶处的牙本质洞壁后光照固化，来减少牙本质的着色。近年来，iRoot BP被用于根管上端的封闭，因其是一种生物相容性良好的生物陶瓷材料，且具有较MTA更好的操作性能[22],在临床中已广泛应用。但iRoot BP能否发挥稳定的性能并作为MTA的替换性治疗材料仍需要长期的实验研究支持。

综上，年轻恒牙的牙髓血管再生性治疗有效的避免了常规治疗带来的问题，提升了牙髓感染的年轻恒牙的生存预后。在众多的动物及临床实验研究中，学者们不断改进了治疗方法，尝试运用了新型的材料，使再生性治疗成功率高且简单易操作。本研究关注了发生根尖周炎的年轻恒牙根尖周组织的活性保存，并避免使用刺激性的根管冲洗及根管消毒药物，且随访时间最长的病例为两年，取得了较满意的治疗效果。一直以来，牙髓血管再生术的终极目标是期望牙髓组织再生出来，且具有牙髓功能，甚至能检测到牙髓活力，但根管内逐渐形成的是类牙骨质，骨样组织，牙周膜样细胞和疏松结缔组织[23]，而非牙髓牙本质复合体，实现真正牙髓组织的再生仍是组织工程学上的一道难题。对于年轻恒牙的患牙保存，从暂时姑息保留牙齿，到永久保留患牙并恢复功能，牙髓再生性治疗和组织工程学的快速发展，为临床工作提供了不断尝试的基础，相信牙髓再生性治疗也因此能有更高的突破。