采用重建腮腺嚼肌筋膜预防腮腺术后并发症

丁凤 吴娴 李俊 杨细虎 丁晓军 周飞军

腮腺肿瘤是口腔颌面外科常见的肿瘤，其中90%为良性，多发生于腮腺浅叶[1]。对腮腺浅叶肿瘤通常行腮腺浅叶及肿瘤切除术。但术后并发症常常影响患者术后生活质量[2-3]。现前期研究通过多种方法预防术后并发症。选用负压引流方式及加压包扎降低术后涎漏发生[4-5]，通过转移组织瓣的手术方式，如转移临近胸锁乳突肌瓣及颞顶筋膜瓣组，颏下岛状肌筋膜瓣，降低术后Frey’s综合征的发生及颌后凹陷性畸形，转瓣技术常因手术方式较为复杂未能普及治疗[6-9]。本研究对200 例腮腺手术病例进行分析，探讨腮腺术中采用重建腮腺咬肌筋膜与未行重建者，对比术后并发症如涎瘘及 Frey’s 综合征，颌后塌陷畸形的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010-01～2015-12江苏大学附属医院口腔颌面外科住院手术治疗的腮腺疾病患者200 例(男98 例，女103 例)；年龄17～70 岁，平均50 岁。 根据病理诊断，按WHO 2005年分类，其中多形性腺瘤87 例，腺淋巴瘤54 例，基地细胞瘤38 例，嗜酸性腺瘤21 例，将患者分为2 组，重建腮腺咬肌筋膜组106 例、未行筋膜组94 例。

1.2 方法

本研究手术方式为术均为腮腺浅叶切除术，术中保留腮腺主导管。200 例患者随机分组，106例患者选择沿腮腺咬肌筋膜层翻瓣并保留局部部分腮腺组织，保留筋膜层后，行腮腺肿瘤及腮腺浅叶组织切除术，后将保留的腮腺咬肌筋膜层缝合至颌后区胸锁乳突肌上；94 例患者不行腮腺咬肌筋膜层翻瓣，未行重建腮腺咬肌筋膜(图 1)。而对于临床中太大的肿瘤组织或者术中快速冰冻结果为恶性肿瘤者，不行腮腺咬肌筋膜组织瓣重建，且不在研究范围。

图 1 重建腮腺咬肌筋膜组手术照片

1.3 涎瘘诊断标准

涎瘘是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。将涎瘘分为Ⅲ级。Ⅰ级为：患者术后耳周腮腺区轻度肿胀，皮下积液，穿刺可抽出少于1 ml的清亮液体；Ⅱ级：患者术后耳周腮腺区肿胀，皮下积液，穿刺可抽出多于1 ml的清亮液体；Ⅲ级：唾液通过瘘管直接流入皮肤表面。

1.4 Frey’s综合征诊断标准

味觉出汗综合征又称耳颞神经综合征Frey’s 综合征,是指腮腺术后被切断的耳颞神经和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时，与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合，故而当咀嚼和味觉刺激时，引起副交感神经兴奋，同时引起面部潮红和出汗。

患者术后随访中通过Minor碘-淀粉实验检测术后Frey’s 综合征的发生率，Minor碘-淀粉实验为： 在室温中，在双侧腮腺区均匀涂布碘制剂，为混入碘混入无水乙醇中，要求患者咀嚼维生素C片2 片，3 min后观察反应。如出汗则会使碘与淀粉发生化学反应而呈深蓝色，此为阳性。微量出汗仅会在汗腺出口处有蓝色小点，出汗明显者蓝色斑点会相互融合成片。实验结束后使用5%硫代硫酸钠将试剂去除。

1.5 术后颌后区出现凹陷性畸形的记录

患者术后颌后凹陷性畸形，根据患者术后对自己面容恢复满意程度及双侧面部对比来诊断。对200 例腮腺术后2 年追踪患者颌后恢复情况对比，根据患者主观感受及固定两位医生对患者术区客观判断相结合，记录处术后颌后区恢复情况。

1.6 术后复发几率

选择病例均为良性腮腺肿瘤，通过临床扪诊和术后局部CT检查肿瘤复发情况。

1.7 随访情况

200 例患者在术后6～12 个月内例有199 例获得对Frey’s综合征的随访检测，失访1 例；200 例患者中有198 例在术后2 年的时间段内对肿瘤复发情况的随访，失访2 例，失访病例按有Frey’s综合征发生和肿瘤复发计算。

1.8 统计学处理

应用 SPSS 13.0 进行数据统计分析， 选用χ2检验对2 组不同手术方式，与腮腺术后并发症发生之间的关系,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后涎瘘发生率

200 例患者中术后21 例发生涎瘘(Ⅰ级11 例、Ⅱ级7 例、Ⅲ级3 例)，发病率为10.50%，重建腮腺咬肌筋膜组106 例患者中12 例发生涎瘘，未行这94 例中8 例腮腺术后发生涎瘘； 应用χ2分析两者手术方式，χ2=0.437，P=0.509，差异无统计学意义，即在重建咬肌筋膜组与未重建组在术后可能出现涎漏这一并发症中无统计学意义(表 1)。

表 1 2 种不同分组，术后涎瘘发生的病例数

注： ①组间比较，P=0.509

2.2 术后Frey’s综合征的发生率

200 例患者中术后41 例术后发生 Frey’s综合征，发病率为 20.50%。应用χ2分析两者手术方式，χ2=5.578，P=0.018，差异有统计学意义，即在重建咬肌筋膜组与未重建组在术后可能出现Frey’s综合征这一并发症中有统计学意义。

表 2 2 种不同分组，术后Frey’s综合征发生的病例数

注： ①组间比较，P=0.018

2.3 术后颌后凹陷性畸形的发生率

对200 例腮腺术后2 年患者颌后恢复情况对比，发现术后塌陷性凹陷畸形者的发病率为27%。应用χ2分析两者手术方式，χ2=7.567，P=0.006，差异有统计学意义，即在重建咬肌筋膜组与未重建组在术后存在凹陷性畸形者，这一并发症中有统计学意义。

表 3 2 种不同分组，术后颌后区凹陷性畸形发生的病例数

2.4 术后腮腺肿瘤复发率

根据术后随访情况，记录200 例患者术后肿物复发的情况，记录在这200 例患者中术后发生率为5.50%。应用χ2分析两者手术方式，χ2=0.011，P=0.916，差异无统计学意义，即在重建咬肌筋膜组与未重建组在术后是否存在术后复发者无统计学意义。

表4 2 种不同分组，肿瘤复发病例数

3 讨 论

腮腺手术是口腔颌面外科常见手术，腮腺术后并发症较多，给患者带来诸多不便，如涎瘘及 Frey’s 综合征，颌后畸形等。

对于涎漏的并发症，现通过采用术后负压引流+术区加压包扎2 周，并嘱患者勿食用辛辣酸香等刺激性食物1 个月，多可以达到达到预防涎漏的发生。本临床病例结果中显示，对于是否行腮腺筋膜成形术者，术后涎漏发病率均较低。根据毕文娟等临床资料的研究对比，术后选用负压引流，对预防涎瘘的发生起到重要作用[4,10]，因为术后术腔选用负压引流可以使组织创面紧密贴合，基本能够消除组织死腔的形成，同时结合弹性绷带加压包扎可抑制腺体残端的分泌，促进残余腺泡萎缩，很好的减少了术后涎漏的发生率。同时本研究中所有患者选择的手术方式均为腮腺浅叶切除术，并予保留腮腺主导管，因通过保留腮腺主导管可使残留腺体分泌的唾液排入口腔，进而减少术后涎瘘的发生。同时腮腺手术术中对腺体残端的结扎处理也很重要。因而对于预防涎瘘并发症发生，术中结扎残余腺泡组织并结合术后护理是很重要的。同时配合术后很好的护理，即负压引流+术区加压包扎处理，因而在我们跟踪随访的病例中出现涎瘘的发生率较低。因而在本研究病例中重建组与未重建组在涎漏的发生率中对比无明显差异性。

本研究中根据术后数据Frey’s 综合征发生率 20.50%(41/200)明显高于涎瘘的发生率 10.50%(21/200)。 多数研究中亦发现Frey’s综合征在传统手术方式中发生率较高，因而临床中也有多种方法在预防这一并发症发生，前期有研究[11-16]通过选用颈阔肌瓣 + 胸锁乳突肌瓣，颞顶筋膜瓣组，颏下岛状肌筋膜瓣或填入脱细胞真皮基质等不同的腮腺切除术式，在一定程度上均到达了降低Frey’s 综合征的发生率，然而因颈阔肌瓣+胸锁乳突肌瓣，颞顶筋膜瓣，颏下岛状肌筋膜瓣术式相对复杂，延长了手术时间，或者附加手术切口，致这几种术式应用较少。而选择脱细胞真皮基质方式虽简便易行，创伤小，常因加重了患者经济负担，且尚不能完全排除存在排斥反应可能，因而在临床中应用亦不常见。目前研究中术中采用重建腮腺嚼肌筋膜来预防 Frey’s 综合征发生，手术方式较为简单易行，无需额外手术切口。通过对比采用了重建腮腺嚼肌筋膜组与未行重组者在 Frey’s 综合征的发生率的对比中发现，重建组大大降低了该综合征的发生，解剖上原因为，因有一层筋膜组织隔离了交感神经与管理唾液分泌的副交感神经，避免了神经之间的交叉生长，因而很好的预防了Frey’s综合征的发生。

在跟踪患者术后对术区恢复情况的对比中发现，术区颌后塌陷性畸形的发生率为27%，因术后组织缺失，因而颌后凹陷性畸形发生率比较高。李志来[17]前期通过选用颏下岛状筋膜瓣预防颌后凹陷畸形起到一定效果。本研究中即使选用重建腮腺咬肌筋膜方式，根据随访结果，相对比于未重建组发生率降低，可能原因考虑有2 个：一方面认为保留了腮腺咬肌筋膜组织，可使局部腮腺组织萎缩减少，因而术后凹陷畸形相对较少，而未行重建者，暴露的腮腺组织更容易出现萎缩，因而凹陷畸形更为明显。另一方面，可能为主要原因在于不行腮腺咬肌筋膜重组的患者手术中切除的腮腺组织更多一些，因而使该组局部凹陷者更多。然而相对总的发生率而言，更是比较高的，这可能于即使重组腺咬肌筋膜只是一层膜性结构，不能完全整复术后局部凹陷的问题，因而在这一问题上需要进一步研究完善，提高患者术后生活质量。

根据对200 例患者肿瘤术后复发率的调查中发现，术后肿瘤复发率较低，这与手术方式有密切关系，虽然选择重建腮腺咬肌筋膜，但仍需保证在肿瘤的完整性，不能简单手术切除肿瘤，亦需要切除周围腮腺浅叶组织，特别对于多形性腺瘤患者更要保证在肿瘤周缘0.5 cm范围内切除肿瘤。在保证手术完善切除肿瘤的基础上，对比两组的差异，可见两组肿瘤复发率无明显差异性，说明该方法可行性高，具有一定临床应用价值。同时前期[18-20]亦有研究发现表明，保留腮腺咬肌筋膜对腮腺肿瘤术后复发无明显相关性。因而选择重建腮腺咬肌筋膜是对传统腮腺手术方式的一种改良方式，可普及应用。