磨牙根管治疗诱发颞下颌关节紊乱病的多因素分析

王新 龚中坚 於俊

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面外科的常见病、多发病，多因咀嚼肌平衡失调、颞下颌关节结构关系异常而引起，主要症状为下颌运动异常、关节及周围肌肉疼痛、关节运动时有杂音和弹响。目前大部分学者倾向于TMD是一种多因素致病的疾病，其中不乏医源性因素，如气管插管，第三磨牙拔除，长时间的口腔治疗等，持续过大张口被视为重要原因之一[1]。根管治疗过程中长时间张口可能对TMD的初始发病有影响，本研究通过多因素分析来探讨分析磨牙根管治疗的相关因素与颞下颌关节紊乱病发病关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015-08～2016-08在我院口腔科就诊的需行磨牙根管治疗的患者260 例(男130 例，女130 例)；年龄14～78 岁。若身体其他部位存在可能导致疼痛的疾病、妊娠期妇女、存在药物滥用史(包括精神类药物与止痛类药物)的患者则不在纳入标准。

1.2 实验方法

全部患者分别经过术前影像学与颞下颌关节的评估，并告知患者根管治疗的风险及可能出现的并发症，签署知情同意书。初诊时，患者无颞下颌关节紊乱症状，下颌运动正常、关节及周围肌肉无疼痛、关节运动时无杂音和弹响。均为单个患牙治疗。患牙上橡皮障，常规开髓、拔髓，机用根管锉(Protaper,登士柏公司，美国)行冠向下根管预备术预备根管，符合充填条件的行一次性根管充填。无法一次性根充者，暂封，1 周复诊，复诊无症状者，完成根充[2]。对患者的年龄、性别、牙位、牙位置、持续张口时间、复诊次数、治疗史进行统计。

1.3 评价方法

根管治疗术完成后2 周进行随访，对患者是否发生TMD进行诊断，诊断标准：①下颌运动异常，包括：开闭运动出现绞锁，开口度、开口型异常等；②疼痛：开口和咀嚼运动时，关节区或关节周围肌群的疼痛；③下颌运动时，关节发生弹响。对表现出上述症状之一或几种症状又不能诊断为其他疾病者，被诊断为TMD。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件对所采集数据进行统计学分析，组间均数比较采采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义, 多因素分析采用Logistic regression分析。

2 结 果

纳入研究的260 例行磨牙根管治疗的患者中，在全部治疗完成2 周后进行随访。依据性别，年龄，牙位，牙位置，持续张口时间，复诊次数及治疗史分组进行统计。根据年龄差异，小于20 岁为28 人，20～50 岁162 人，大于50 岁70 人，年龄差异与TMD发生无显著的统计学意义。根据持续张口时间的长短，持续张口时间<0.5 h为42 例，发生TMD6 例，占14.3%；持续张口时间0.5～1 h为106 例，发生TMD24 例，占22.6%；持续张口时间1～2 h为76 例，发生TMD26 例，占34.2%；持续张口时间>2 h为36 例，发生TMD22 例，占61.1%。其差异具有显著的统计学意义。在统计的根管治疗相关变量中，与TMD的发生有显著的统计学意义的是性别(P=0.002)，牙位(P=0.004)，持续张口时间(P<0.000 1)及复诊次数(P=0.003)(表 1)。

对单因素分析中与TMD的发生有显著的统计学意义的性别，牙位，持续张口时间及复诊次数这4 个变量进行Logistic回归分析，排除混杂因素的干扰，多因素分析发现性别(P=0.023)和持续张口时间(P=0.001)是独立的风险因素(表 2)。

3 讨 论

颞下颌关节是口腔颌面部唯一的联动关节，不仅参与咀嚼和吞咽而且参与言语和表情等复杂功能活动。TMD是一个涉及颞下颌关节和颌面部肌肉的疾病总称，由咀嚼肌平衡失调，颞下颌关节各组成结构之间运动失常所引起。TMD发病因素多样，包括咬合因素、精神因素、免疫因素、创伤因素等。既往许多研究表明，医源性损伤既可作为始动因素，也可作为诱发因素。在许多牙科治疗过程中都有可能发生，如正畸治疗、后牙根管治疗或复杂智齿拔除等[3]。

表 1 根管治疗与TMD发生的单因素分析

表 2 根管治疗与TMD发生的多因素分析

牙髓病和根尖周病是常见的口腔疾病，根管治疗是其首选的治疗方法。根管治疗必须经过3 个步骤：根管预备、根管消毒与根管充填。这3 个治疗步骤是一个连续的治疗过程，操作精细，耗时较长。特别是磨牙往往有3 个以上根管，根管系统复杂，根管变异大，加上根管钙化，根管再治疗患者的增多等原因，患者需要持续张口的时间增加。随着根管治疗技术的进步，近年来越来越多的研究证实一次性根管治疗术对于牙髓炎、慢性根尖周炎甚至根管再治疗的患牙，并不会显著增加术后疼痛[4]，有缩短治疗周期，减少就诊次数，降低感染风险等优点。因此一次性根管治疗术在临床上迅速推广[5]，从而更加延长了根管治疗中持续张口的时间。本研究发现，单因素分析中一次性根充比多次复诊的根管治疗，诱发TMD的比例明显升高，但在多因素分析中并非独立的风险因素，其原因可能是后牙一次性根充需在一次就诊时间中完成三个以上根管的预备，消毒，充填，一次性根充所需时间往往超过一小时甚至大于两小时。在这过程中，咀嚼肌和关节韧带长时间伸展导致肌肉痉挛，引发张口和咀嚼时疼痛不适，张口受限。牙位也是在单因素分析中有显著意义，多因素分析中非独立的风险因素，可能是因为第二磨牙相对第一磨牙往往需要更长的持续张口时间和更大的张口度，在这种情况下，更多的力量作用于肌肉和韧带，导致关节疼痛和功能障碍的发生。本研究发现性别和持续张口时间是独立的风险因素，Sahebi等[6]对80 例根管治疗时间超过2 h的患者进行随访，术后TMD发生比例明显升高，与男性相比，女性更易发生，与本文的研究结果一致，性别为独立的风险因素，TMD好发于女性，可能与女性更易于发生心理焦虑有关[7-8]。在动物实验中，也有学者观察到持续大张口对颞下颌关节的影响，Ozaki等[9]用大鼠行动物实验，研究表明持续大张口时，长时间的咬肌收缩是诱导颞下颌关节滑膜炎的一个重要原因，肌肉过度负荷，持续大力收缩，使肌肉缺血，低氧，能量耗竭，滑膜处血管扩张和产生COX-2免疫反应，随着张口时间延长，产生显著的炎症变化包括滑膜增生、血管扩张、纤维蛋白沉积，强烈的COX-2免疫反应。国内学者党薇等研究表明大鼠开口度达到25 mm，并持续0.5 h连续7 d时，会引起其咬肌及颞下颌关节显微结构的变化[10]，这些证据都支持了持续大张口和颞下颌关节紊乱病的相关性。长时间持续张口，造成关节的微小创伤，微小创伤是指长期在结构上反复施加的小作用力。任何长时间的持续张口都具有延长盘韧带的潜力，导致颞下颌关节，肌肉和彼此之间的功能不平衡，使其负荷增加，从而引起疼痛、咀嚼肌疲劳等一系列症状，因此在颞下颌关节病的致病因素中占有重要地位。磨牙根管治疗通常是一个漫长的治疗过程，橡皮障的广泛应用，使治疗期间患者无法闭口休息。

综上所述，本研究结果表明，在磨牙根管治疗诱发颞下颌关节紊乱病发病的因素中，性别和持续张口时间是2 个独立的风险因素。在漫长的根管治疗过程中的持续大张口，随着治疗时间的延长，TMD发生的几率显著增加，女性易发。因此在临床上进行根管治疗时应尽量避免开口过大、持续时间过长，对于复杂的根管治疗，如根管变异、根管钙化、根管再治疗的患者，尤其是女性患者，术前应询问颞颌关节病病史，采取适当的保护措施，手术时应有间歇时间，尽量缩短持续张口时间，让患者肌肉和关节得到及时的休息，减少或避免医源性颞下颌关节紊乱的发生。