大网膜生物支架胰岛细胞-肾联合移植的围术期护理

丁雪洁，王靖（.天津市第一中心医院细胞移植科，天津 3009；.天津市第一中心医院移植外科，天津 3009）

胰岛移植能够恢复脆性糖尿病患者（包括1型糖尿病及胰岛功能近乎衰竭的2型糖尿病）胰岛生理功能并避免发生严重低血糖，目前是患者治愈的希望［1］。胰岛移植技术要求简单，仅通过注射方式来完成移植，手术安全，创伤性小，即使移植失败也仅仅是移植物失功，而不会危及患者生命。此外胰岛移植能精确模拟胰岛素释放的生理状态，能精确地控制血糖水平，理论上可以完全避免糖尿病远期并发症的发生。经皮经肝小静脉穿刺方式，移植后会出现经血液介导的立即炎症反应（instant blood mediated inflammatory reaction，IBMIR）［2］，导致移植细胞大量失功。而大网膜血供丰富［3］，为胰岛移植提供了一个安全、方便、有效的移植部位，且能够与肾移植同时进行，有潜力成为胰岛移植的常用部位。天津市第一中心医院已成功完成4例大网膜胰岛移植联合肾移植。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.2 手术方法：4例患者均在全麻下先采用开腹式将制备好的胰岛细胞与受者血浆混合后，均匀滴散在大网膜上，再将凝血酶均匀喷洒在胰岛及大网膜表面，反折网膜并用可吸收线固定，后行肾移植手术，术后转入移植监护室。4例患者的基本信息见表1。

表1 4例患者基本信息

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：术前针对4例患者其接受能力，用热情关怀的态度向其介绍胰岛细胞移植的意义和方法及成功病例。向患者进行健康宣教及心理疏导，给予心理支持，消除其紧张害怕心理，使之积极主动地配合治疗和护理。

2.1.2 除常规移植术前准备外，还需进行糖化血红蛋白、C肽、胰岛释放试验及淋巴细胞毒交叉配型试验。另外还需用EDTA-Na搞凝管分次取受者静脉血约50 ml，离心后可获得血浆约20 ml（胰岛细胞移植备用）。遵医嘱正确采集各项标本，及时送检，做好专科检查，协助医生评估患者肾功能及胰岛功能，评估患者是否存在并发症。督促患者戒烟，练习深呼吸，有效咳嗽、咳痰，床上排尿、排便。

2.1.3 术前1天为预防术中出血充分进行无肝素血液透析治疗，减轻水肿，预防心衰及高钾血症引起的心脏并发症；术前血糖及胰岛素检测：术前每日三餐前及三餐后2小时分别监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素的用量，4例患者术前血糖均控制在4.5～ 8.0 mmol/L（图 1）。

图1 4例患者移植前后的空腹血糖变化

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理：患者由于长期受疾病折磨，对移植手术的期望值很高，当术后出现各种症状时，会出现不同程度的焦虑、抑郁症状。护理过程中应与患者尽可能多交流，反复进行心理疏导，使患者了解治疗中好转的指标，增强信心［4］。

2.2.2 一般护理：胰岛-肾联合移植患者术后应用大量免疫抑制剂更易发生感染，因此，预防感染至关重要。① 术后保持伤口清洁、干燥、无渗液，注意及时更换敷料。② 术后保持引流管及尿管通畅，及时更换引流袋和尿袋，引流袋应低于引流部位，防止微生物的滋生及逆行感染。③ 术后每日进行会阴部护理，以防细菌从尿道周围进入尿道、膀胱和异体肾，造成异体肾感染甚至失功。④ 术后每日病房紫外线消毒两次，每次40分钟。保持病房空气新鲜，定时通风。⑤ 遵医嘱给予雾化吸入，以防呼吸道感染。⑥ 保持病床清洁、舒适，减少患者的感染机会。本组4例患者术后病情较平稳，未发生体温明显升高及感染。

2.2.3 病情观察

2.2.3.1 观察胃肠功能恢复情况 观察患者腹胀情况，并与术后12小时鼓励患者在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。待患者病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气后可拔除胃管。本组患者于术后2～3天肛门排气，夹闭胃管2～3小时后，患者无不适主诉，4例患者均于术后3天后拔除胃管，其中1例患者于术后第4天进食后，出现腹胀、轻微腹痛，嘱患者禁食水，给予西甲硅油口服，以促进肠蠕动恢复，4小时后患者诉腹胀症状减轻，肠鸣音恢复，逐渐恢复饮食，未再诉不适。

2.2.3.2 术后严密监测血压、血氧饱和度、心率、尿量的变化 密切观察生命体征改变，本组其中1例患者于术后第2天出现血压升高，立即通知医生给予对症降压治疗，并严密观察患者尿量变化，做好记录，准确记录患者每小时尿量及24小时出入量变化，与术后第4天，患者血压恢复正常。

2.2.3.3 肾移植术后液体管理与观察 移植术后多尿期如液体管理不当，常会引起水、电解质紊乱及脱水、水肿等严重并发症。术后早期维持水电质平衡是提高肾移植成功率的重要环节之一。但是，对于这类患者而言术后液体输入过多容易诱发急性左心衰；如果液体输入过少，移植肾血供不足，影响移植肾的功能恢复。因此，应保持尿管通畅，严格准确记录每小时尿量，观察尿液颜色及性质。根据尿量、血压和中心静脉压调节输液速度，同时准确记录每小时尿量，根据尿量进行补液，保持出入量平衡。

2.2.4 血糖监测：由于药物作用及胰岛功能变化，患者术后早期血糖波动较大，因此所有患者术后常规给予动态血糖仪监测。使用动态血糖仪检测不仅能够掌握更多的血糖信息，还能了解血糖波动的趋势。根据血糖检测结果及时动态调整胰岛素泵的基础量和餐前追加剂量，使血糖管理更为精细、科学，改善血糖控制水平。随着植入大网膜内的胰岛细胞逐渐发挥生理作用，约1周后4例患者的血糖趋于9～13 mmol/L。在此期间，患者2由于术后不定时定量进食，摄入食物过量，于术后第7日午餐后血糖升高至21.9 mmol/L，立即通知医生，遵嘱给予精蛋白锌赖脯胰岛素6 U皮下注射，于17：14复测血糖21.6 mmol/L，再次给予精蛋白锌赖脯胰岛素4U皮下注射，次日晨血糖恢复至11.1 mmol/L。

2.2.5 胃肠减压的护理：胃肠减压是减轻胰岛移植物局部刺激引起的腹胀最基本却非常重要的措施，保留胃管及胃肠减压，不仅可以减轻腹胀，而且可以减少食物和胃液对胰腺的刺激，降低胰酶分泌，使胰腺得以休息。胃管的护理首先要做好患者安慰及解释工作，胃管的刺激易引起恶心呕吐及咽部不适，有些患者难以忍受可能会自行拔出，应给予患者氧气吸入，并耐心告知其重要性，做好心理疏导。其次要妥善固定胃管，防止患者睡眠中脱落。另外应定期检查胃管引流物性状及是否通畅，若引流物异常要及时告知医生，若胃管阻塞应以生理盐水冲洗或重新更换。

2.2.6 用药护理：使用免疫抑制剂的护理对经大网膜生物支架胰岛细胞、肾联合移植术后需进行免疫抑制剂治疗以控制排斥反应。本组患者给药方法为三联免疫抑制剂（他克莫司+麦考酚钠+甲泼尼龙）免疫抑制治疗。护士应指导患者认识药名，掌握服药方法、剂量、药物不良反应及注意事项等；对联合移植的患者着重强调服用他克莫司应每日固定时间服用，防止发生排异反应；且应详细告知免疫抑制药物服用量及服用时间，并观察患者有无发热、腹胀、腹泻、血糖突然增高等情况。术后早期免疫抑制剂治疗由于大量激素冲剂治疗期间，免疫力低下，易发生感染，应同时用于预防细菌、真菌感染治疗及抑酸预防应激性溃疡。给予患者口腔护理，保持口腔卫生。患者痰液黏稠不易咳出时，遵医嘱每日4次雾化吸入，每2小时翻身拍背一次，鼓励患者咳嗽，并注意保护手术切口。4例患者均无感染、出血及其他并发症出现。

2.2.7 饮食指导：患者术后肠鸣音恢复便可开始进食，护士指导患者糖尿病饮食，合理控制总热量摄入；平衡膳食，各种营养物质摄入；制定饮食计划，称重饮食，定时定量进餐；少量多餐，每日3～6餐；高纤维清淡饮食；可多选粗粮，如荞麦、燕麦、小米，能供给丰富的B族维生素。告知患者不可进食增强机体免疫力及可能影响免疫抑制剂血药浓度的食材，如灵芝、西柚、参类、菌类、海产品等，并注意饮食卫生。应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在发生低血糖时及时自救。

2.3 健康指导：住院期间指导患者及家属按时服药及生命体征的监测，指导患者出院后按时服药，讲解搞排斥药物的用法、常见不良反应及注意事项等。指导患者出院后注意监测血糖变化，注意观察排斥反应先兆，以及如何增加运动量和感染的预防措施；出现复查的项目及频次等。指导患者出院后合理膳食，正确服用免疫抑制剂，观察各类不良反应的发生情况，通过各阶段的反复宣教，使患者充分掌握相关知识，有利于病情恢复，给患者带来治愈的希望［5］。

3 小 结

近年来，随着胰岛细胞移植技术的提高，在治疗糖尿病肾病方面出现良好的临床疗效。经大网膜生物支架胰岛细胞、肾联合移植术后患者，在护理人员的精心护理下，合理应用胃肠减压，对术后短期内缓解不同程度的腹胀有着重要的意义。4例患者均未出现明显的排斥反应，生命体征平稳，尿量良好，肌酐逐渐下降，肾功能逐渐恢复；血糖控制较术前明显改善，术后胰岛素用量明显减少，空腹C肽水平明显升高。术后每位患者使用动态血糖仪监测血糖，不仅可连续提供数据、减少患者痛苦，还可增加血糖控制的准确性。完整的围术期护理，正确的饮食指导，血糖监测及预防感染等各项措施对手术成功起到了关键作用。