“供养型社会”风险与“多层次”长护保险体系的构建

■文／张盈华

上世纪60年代，荷兰借着经济高速增长在全球建立首个长期护理保险制度，半个多世纪过去了，仅有德国、以色列、日本、韩国等少数国家紧随其后建立了这项社会保险制度，美国、法国、英国、西班牙等国都曾试图尝试但均无功而返。中国在国民经济和社会发展“十三五”规划中提出探索建立长期护理保险制度，2016年6月启动试点。目前，原定的两年试点期限已到，各地试点经验如何，这项制度应走向何方？还有很多问题亟需深入研究。

试点经验与显露的问题

青岛试点的经验与挑战。青岛是我国开展长期护理保险制度试点最早的城市，2012年7月1日正式实施长期医疗护理保险制度，此后，覆盖面逐步从城镇职工扩大到城乡居民，保障对象逐步从重度失能者向中度失能和失智者拓宽，2018年起将生活照护纳入到报销范围。至此，青岛的全覆盖、全人全责长期护理保险制度基本建成。

对“青岛模式”剖析发现，（1）待遇水平上，2015年专护、院护和家护的定额分别是170元/日、65元/日和50元/日，相当于社会平均工资的114%、44%和34%，对应的受益人数占比分别是13%、8%和79%，由此计算的加权待遇率是44.8%。（2）筹资水平上，试点期间按个人账户月计入基数的0.5%从医疗保险基金中划转筹资，这相当于社会平均工资的0.01%—0.02%。（3）按照现收现付的基金平衡式即缴费率等于“参保受益率×待遇率”，按照上述缴费和待遇标准，青岛长期医疗护理保险制度的参保受益率应该在0.5%上下，这与2015年实际数值（4.1万人受益/810万人参保）基本相当。但是，与失能人口规模相比，这个受益率太低。

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青岛60岁及以上户籍老人共有176万人，其中失能失智者约30万人，老年人的失能发生率为17%，而2012年7月至2017年底，青岛长期医疗护理保险累计6万人受益，除去60岁以下受益者，老年人的受益比率约为3%，全部受益人数约占青岛户籍人口的0.7%。换句话说，经过6年探索，青岛仍有超过80%的失能失智老人没有享受到护理保险待遇。这并不是说青岛做得不好，恰恰相反，青岛在长期护理保险制度探索上提供的经验弥足珍贵，这项制度不仅让很多重度失能者的家庭因此卸下肩头重担，而且点燃了社会资本投入养老服务业的激情，攻克了养老服务供给数量不足、质量不高的“世纪难题”。但是，从受益人数与失能人数的差距来看，青岛的长期医疗护理保险制度仍有较长路要走。

南通试点的经验与挑战。与青岛相似，南通的制度受益面也很窄。南通于2016年启动基本照护保险制度，起步阶段覆盖崇川区、港闸区、市经济技术开发区等三区全部城镇职工和城乡居民基本医保的参保人员。

不过，南通基本照护保险有着不同于青岛模式的特征：一是起步时便实现全覆盖，二是一年内就明确将中度失能纳入到保障范围内，三是将辅助器具服务纳入报销范围内。这些制度特征透露出“南通模式”鲜明的定位，即以居家照护服务为重点，尽可能地扩大受益面，引导家庭成员、社会服务机构提供“在地”的基本生活照料及与之相关的基础医疗护理。

对“南通模式”剖析发现，（1）待遇水平上，最低的是中度失能居家照护，待遇定额8元/日；最高的是重度失能医院护理，待遇定额50元/日。2017年6月，失能评分在0分（失能程度最重）、1—15分、16—25分、26—40分和41—50分的人数占比分别是16%、26%、20%、26%和12%，按照医院、养老服务机构和居家不同场所及重度和中度失能等级，估计上述失能群体享受的待遇标准约为当地社会平均工资的28%、22%、8%、6%和4%，由此计算的加权待遇率约为13.7%。（2）筹资水平上，南通实行政府补贴、个人缴费和基金划转三个渠道筹资，标准为每年100元，相当于2016年职工平均工资的0.14%。（3）按照筹资和待遇标准，可以实现约1%的参保受益率，南通的低待遇起步，为下一步拓宽受益面、提高待遇水平都留下了较大的政策空间。

国外经验启示。在建立长期护理保险制度的几个国家中，德国的长期护理保险制度有较好的借鉴意义。德国的这项制度始于1995年，经过几年调整后，从新世纪开始，受益面、待遇水平等制度参数趋于稳定。2015年德国的加权待遇率是28.6%，参保受益率是3.3%。按照基金平衡式德国大可以维持原有缴费率，但是2015年德国仍将缴费率由上年的2.05%提高到2.35%，一方面是因为德国85岁及以上高龄老人中有近一半正在享受待遇，而且这些人的待遇标准基本都在平均工资的50%以上，提高缴费率可以保证基金支付，而且德国的长期护理保险制度从不需要政府财政兜底；另一方面，提高缴费率也使德国长期护理保险的储备基金增长至近100亿欧元，制度的长期财务可持续性增强。

将青岛、南通分别与德国、荷兰的长期护理保险制度比较，不难发现，青岛的待遇率偏高而南通偏低，两地的制度受益面均过窄。这显然与各自的制度定位和目的有关：青岛的长期医疗护理保险是为了解决“社会性住院”，而南通是为了“减轻家庭长期照护的事务性及经济负担”。德国则两者兼而有之，且近年来不断向居家照护倾斜，例如2009—2017年间，德国长期护理保险制度居家照护受益人数占比由66.7%升至74%。而荷兰与青岛类似，以医疗护理为主，2000—2014年间基金支出占国内生产总值（GDP）的比重由0.8%升至4%、2055年将升至7%。

经验告诉我们，失能风险的长期性、不确定性在老龄化和高龄化双双提速的背景下将不断推高费用支出，长期护理保险制度的财务可持续性相比养老保险和医疗保险面临更大的挑战。制度定位要在受益面、待遇水平和财务长期平衡之间找到平衡点。中央提出的“美好生活”是人人均等的权利，长期护理保险制度不能只保障少数群体，“广受益”应作为制度的基本方针之一，而贯彻这一方针的根本保障是“保基本”和“多层次”。

多层次是制度可持续的必由路径

供养型福利社会使长期护理保险制度面临更大风险。上世纪七八十年代在对福利国家改造过程中，“福利社会”思潮兴起，福利的供给由一元转向多元，福利的行政由中央转向地方，福利的责任由政府向社会和个人拓展，福利的参与由公共部门向私人部门延伸。当前，人口老龄化又给福利社会的研究提出了新命题。下面采用人口因素与经济发展阶段作为尺度，将福利社会重新划分为4种形态：（1）发展型福利社会，即“已富未老”，在人口尚年轻时经济步入发达阶段，以较低税负维持较高福利，这是福利社会的理想状态，也是早期福利国家形成的原因；（2）消费型福利社会，即“先富后老”，经济发达后步入老年社会，依靠高税收支撑高福利；（3）生产型福利社会，即“未富未老”，年轻人口比例高，福利水平不高，为发展生产“让路”；（4）供养型福利社会，即“未富已老”，在经济发展水平尚低时步入老龄化，税负高却只能提供较低水平的福利，福利侵占社会资源并“挤出”生产。

2016年6月启动长期护理保险制度试点时，我国65岁及以上老年人口接近11%，人均GDP约8000美元，而荷兰、以色列、德国、日本和韩国在建立长期护理保险制度时，65岁及以上老年人口占比分别是9.8%、8.9%、15.5%、17.4%和10.2%，人均GDP（按2010年不变价格）分别是20283美元、19927美元、32832美元、33161美元和28673美元。显然，中国启动长期护理保险制度的经济社会环境比上述几国更为严峻。老龄化和高龄化双峰将至，一旦处理不好将陷入供养型福利社会泥淖，失能群体待遇更低，工作一代税负更重，社会生产受到挤压。

供养型福利社会风险下缴费负担、待遇水平与受益面的权衡。为了避免落入供养型福利社会，需将初始缴费率和费率调整机制设置在社会和政府可承受的阈限内。但是，人口老龄化和高龄化将使失能人口比例大幅上升，若要控制缴费负担，就必须降低受益率和（或）待遇率以求制度财务可持续。对比其他几个已经建立长期护理保险制度的国家，我国有保障的失能老年人占比很小，这些失能老人都是农村“五保户”或城市“三无人员”，保障水平十分有限。以色列、德国、日本均有超过10%—15%的老年人享受长期护理保险待遇，荷兰的这一比例接近30%，在长期护理保险制度试点之前，我国只有2%的老年人通过社会救助享受微薄的照护保障。青岛、长春和南通等试点城市的保障水平明显高于传统的社会救助，但受益率更低，长期护理保险制度的充分性仍显不足。

国家“十三五”规划纲要已将“实施全民参保计划”列入其中，并作为社保脱贫和完善社保体系的重要任务。目前基本医疗保险已基本实现全覆盖，试点地区的长期护理保险制度已覆盖4800万人。随着试点推广，国家将力推长期护理保险实现制度全覆盖。无论是从短期还是长期看，制度的财务压力不容忽视。

“多层次”是增强获得感和实现财务可持续的根本路径。首先，全覆盖和广受益既是制度条件也是制度目标。一方面，长期护理是对生命末端的最终保障，是社会的“终极安全网”。党的十八大确定“全覆盖”的社会保险基本方针，十九大又进一步明确“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，在这个崭新的社会环境下建立长期护理保险制度，必须坚持全员覆盖、广泛受益，避免出现新的不平衡不充分问题。另一方面，相对于疾病风险，失能风险发生的时间更晚、风险损失更大，对互济要求更高，而年轻人和健康者等低风险群体是长期护理保险的纯贡献者，参与人数越多则制度运行越好。受益面过窄、受益率过低，会引发逆向选择和道德风险，助长不参保、少缴费、短缴费。广受益不仅凸显制度公平性，也能够激励持续参保和长期缴费。

其次，保基本是实现全覆盖和广受益的前提条件。国内各种研究测算表明我国失能人口在1150—4000万人，约占总人口的0.8%—3%。应当将这些数据看作长期护理保险制度需要保障的人群数量，在确定制度参数尤其是待遇标准时，需要充分考虑失能人口规模，认清随着高龄化这些数据还将不断扩大的基本事实。全覆盖和广受益下，制度财务压力必将不断加重，决策者需要在待遇水平和缴费负担之间寻找新的平衡点。是将待遇降下来？还是将缴费率提上去？前者对失能群体不公，后者又对供养群体不公。从养老保险和医疗保险制度发展经历以及国外经验来看，这两个参数均难动摇，可行之路便是另辟蹊径筹集资金。

再次，多层次是全覆盖和广受益下制度可持续的必由路径。调动多元福利主体积极性，对长期护理保险的基本保障进行补充。对于制度而言，可以取得受益面、待遇水平与缴费负担的合理平衡；对个人而言，可以满足不同需求层次对保障程度的要求。更重要的是，在福利保障中引入多元供给主体，唤醒个人保障意识，激励风险保障的个人参与，锻就个人保障的社会共识，这对在老龄化长期不可逆形势下抵抗社会风险至关重要。

“多层次”体系亟待建立

长期护理保险可以参照养老保险和医疗保险建立“多层次”体系，在政府、社会、企业和个人之间合理分配职责。第一层次由政府举办、全民参保，以广受益为目标，以保基本为尺度，实现全民参保和适度保障。长期护理保险待遇包括生活照料和基础医疗护理，不同收入群体对“保基本”需求差别不大，可以通过均一费率的制度安排解决所有失能者的长期护理需求，不宜采取分群体建制，应从起步阶段就将城镇职工、城乡居民全部纳入。要求建立统一制度、费率动态调整、基金统筹调剂、待遇标准合理、给付形式多样。第二层次通过税收政策、整合资源，促进企业为员工、地方政府为当地居民发起补充型长期护理保障计划，采取商业保险机构承办、团体购买商业保险产品或参与成员互助等多种形式，补偿长期护理支出中的个人自付和自费部分，减轻个人及其家庭经济负担。第三层次由政策引导、个人参与，通过延税政策、财政补助等多种形式，鼓励个人购买商业长期护理保险产品，尤其是鼓励年轻人尽早储备、多做准备，培育自我保障的意识。

另外，整合各种政策性的保险产品，设立个人健康账户，作为个人健康保障的“终身档案”。从国外经验来看，个人退休账户和个人健康账户是发展多层次保障体系的有效工具。首先，可作为税优载体。在鼓励补充型保险发展上，决策者往往面临将税优落实到产品还是个人的问题。如果将税优落实到长期护理保险“产品”，由于不同年龄段对长期护理保障的偏好差别很大，例如中老年时期倾向于失能保障、年轻时期更愿意储备增值、有既往病史的人青睐“对症”的报销目录，这就需要开发同时满足上述偏好的“综合性健康保险产品”，但这对保险公司无利可图，最终结果是产品供给不足；如果将税优落实到“个人”，就需要有个承接税优的载体。从国外经验来看，个人账户是最好的选择。例如，美国“健康储蓄账户”就起到这样的作用，截至2017年6月底，美国建立了2100万个健康储蓄账户，总资产达到427亿美元。这个账户既是员工福利和个人保障的重要手段，也是许多年轻人避税和长期储蓄的有效工具。

其次可承接家庭互济。例如，新加坡规定可用个人保健储蓄账户的资金为亲属参加健保双全计划缴费，我国厦门推出的“健康综合子账户”从2017年7月起也可为“家庭医疗共济网”的家庭成员缴纳城乡居民医疗保险费，这种形式可视作保费互济。再如，加拿大的注册退休储蓄计划（RRSP）允许将部分退休储蓄转移到收入较低的家庭成员账户里，起到分散应税收入的作用，实现税优额度互济。设立“个人健康账户”需要在政策上有所突破，例如，允许按照个人意愿使用账户资金购买各类合规健康险产品，包括长期护理保险产品，取消只有退休方可动用账户资金的规定，鼓励尽早购买长期护理保险产品，这对提高个人保障和完善“多层次”长期护理保险体系均有利。■