不同剖宫产切口瘢痕憩室修补术疗效比较分析

吴霞

（漯河市郾城区人民医院 妇产科，河南 漯河 462300）

切口瘢痕憩室是剖宫产术后常见的并发症之一，近年来随着我国剖宫产率的逐年攀升，剖宫产切口瘢痕憩室的发生率也呈现出逐渐增长趋势，产妇接受剖宫产术后一旦发生子宫切口瘢痕憩室将表现出经期阴道不规则出血、经期时间延长、痛经或慢性腹痛等临床症状，若早期得不到及时有效的干预极易引起不孕，对于诸多有生育愿望的患者有着严重影响[1]。目前针对剖宫产后切口瘢痕憩室的治疗仍无统一方案，对于症状较轻或发现及时者可为其使用药物施以保守治疗，然而针对多数药物保守治疗失效或病情较严重者则选择为其施以手术治疗[2]，常见手术方式包括阴式修补术、宫腔镜电切术及宫腹腔镜联合手术，然而不同手术临床应用效果及选择优先性仍有一定争议。本研究就不同剖宫产切口瘢痕憩室修补术的疗效作一研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年5月‐2016年6月收治的120例剖宫产术切口瘢痕憩室患者，根据随机数表法分为A组、B组及C组，各40例。A组年龄 20～35岁，中位年龄 27岁；孕次 1～5 次，平均（2.34±1.22）次；末次剖宫产距发病时间 1～3年， 平 均（1.78±0.26） 年。B组 年 龄21～36岁，中位年龄28岁；孕次1～4次，平均（2.34±1.21）次；末次剖宫产距发病时间1～3年，平均（1.76±0.25） 年。C组年龄20～37岁，中位年龄28岁；孕次1～5次，平均（2.35±1.31）次；末次剖宫产距发病时间1～3年，平均（1.69±0.31）年。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属对研究知情且同意。3组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：患者均于剖宫产术后出现阴道流血不尽、经期延长等表现。排除标准：①因其他血液系统疾病或妇科疾病引起的阴道流血不尽等表现；②合并器质性疾病、脏器功能不全者；③ 既往或现存精神疾病史者。

1.3 方法

A组实施宫腹腔镜联合修补术：先施以宫腔镜检查，对瘢痕憩室位置、大小等明确后取合适切口进入腹腔内，使用超声刀打开膀胱腹膜返折，下推膀胱至阴道穹窿处，将宫腔镜光源放置于憩室中心，对憩室所在位置仔细判断，定位使用超声刀打开峡部，切除子宫憩室与附近瘢痕组织，后使用薇乔线间断全层缝合切口，连续内翻缝合浆肌层，关闭膀胱腹膜返折。B组接受阴式修补术治疗：宫颈上唇利用皮钳钳夹向下牵引，排空膀胱确定其位置，对宫颈阴道之间间隙使用生理盐水注射，膀胱宫颈间隙水压分离后取0.5 cm弧形切口于膀胱附着处，将阴道壁切开，对膀胱宫颈间隙钝性分离至膀胱腹膜返折，定位后将瘢痕组织全部切除，使用1号可吸收线对切口实施间断全层缝合，对缝合处仔细检查，创面无出血则使用可吸收线对阴道壁实施连续缝合，使用2条碘纱布填塞患者阴道，术后2 d取出。C组接受宫腔镜电切术治疗：对憩室边缘瘢痕组织使用宫腔镜电切环切除并修整，后对憩室增生内膜施以电凝。

1.4 观察指标

①手术相关指标：比较3组患者术中失血量、手术时间、术后肛门首次排气时间、阴道流血时间及住院天数等手术情况；②术后4周门诊超声复查，对患者的憩室切口愈合情况仔细观察，术后随访时间为1年，观察组患者月经改善有效情况（月经改善有效判定标准：患者经期月经出血淋漓不尽消失，经期时间恢复至3～7 d且有规律性）及再孕情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验，多组间计量资料比较采用方差分析；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

C组术中失血量、手术时间、术后肛门首次排气时间、阴道流血时间及住院时间均低于A组及B组，差异有统计学意义（P ＜0.05），A组术中失血量、手术时间及术后排气时间高于B组，术后阴道流血时间、住院时间低于B组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 3组手术相关指标比较 （）

表1 3组手术相关指标比较 （）

注：1）与A、B两组比较，P ＜0.05；2）与B、C两组比较，P ＜0.05。

组别 例数 术中失血量/ml 手术时间/min 术后肛门首次排气时间/d 阴道流血时间/d 住院时间/d A 组 40 38.14±17.682） 62.68±12.292） 4.19±2.152） 8.47±2.272） 6.02±2.282）B 组 40 28.34±15.94 46.14±15.10 3.22±1.61 10.40±3.65 9.21±2.04 C 组 40 11.40±5.791） 22.26±5.701） 2.26±0.301） 6.06±3.151） 2.38±0.851）F值 36.618 120.369 15.385 20.385 138.752 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 术后随访结果

120例患者术后无失访，憩室切口愈合情况理想，且无并发症及复发情况发生。在月经改善及再次妊娠率方面，C组月经改善有效率低于A组及B组，差异有统计学意义（χ2=12.583、10.332，P =0.000，0.000）， 而A、B两组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P =0.572）；3组间术后妊娠率比较，差异无统计学意义（χ2A/B=0.000，PA/B=1.000，χ2A/C=0.000，PA/C=1.000，χ2B/C=0.000，PB/C=1.000）。见表2。

表2 3组术后随访结果比较

3 讨论

目前针对剖宫产切口瘢痕憩室的早期诊断主要依靠子宫输卵管造影术、超声、磁共振成像及宫腔镜等手段，同时还需结合患者的临床症状及病史进行判断，以确保诊断的准确性，若疾病早期有效检出后为患者尽早实施合理的治疗，可帮助患者改善其预后，减少因疾病导致的不孕等疾病发生风险[3]。

剖宫产瘢痕憩室早期治疗主要以帮助患者正常组织结构恢复、最大限度切除憩室、帮助憩室内物质聚集及生成及促进分泌物及经血顺利流出为主要目的，目前最为常见的治疗手段包括药物保守治疗及手术治疗，针对部分有生育愿望、病情较轻或临床症状不明显患者或对手术治疗接受度不佳者可先为其使用药物治疗，药物治疗一般以短效避孕药或子宫内膜异位症治疗药物为主，然而因药物治疗存在副作用明显、治疗疗程长等局限性，因此多为患者施以手术治疗[4-5]。手术治疗切口瘢痕憩室常见手段有经阴道修补术、宫腔镜下电切术及宫腹腔镜憩室修补术。宫腔镜下电切术的实施主要是切除并修整瘢痕憩室边缘的瘢痕组织，以最大限度消除切口下缘组织对经血流出造成的阻碍，同时对憩室增生内膜施以电凝烧灼，可达到促进经期规律、缩短经期时间的目的[6]。本研究结果显示，实施宫腔镜下电切术组患者的手术时间、术中失血量及术后阴道流血时间等均低于阴式修补术组及宫腹腔镜修补术组，说明该术式有着术后恢复快、创伤小等优点，然而结果指出其月经改善率在所有术式中最低。这可能是因为瘢痕憩室处的子宫壁较薄，即使是在超声的引导下实施电切，也极可能对患者膀胱造成损伤，为避免子宫穿孔，该术式无法对瘢痕切除完整；此外，实施电切后极易增加凹陷宽度，从而促进子宫峡部基层厚度变薄，患者再次妊娠时存在较高的子宫破裂风险，因此针对有生育愿望的患者不考虑施该术式[7]。宫腹腔镜手术的实施则有着手术时间长、创伤小等优点，可开展多病联合治疗，患者术后无复发，且在所有术式中月经改善效果最为理想，然而本研究结果显示该术式术中失血量、手术时间及住院时间等均较其他术式高，这可能与该术式对手术器械及操作要求高，器械价格昂贵等有关，因此该术式仅适合在技术条件许可的前提下进行[8]。而若为患者施以阴式修补术则具有微创手术所具备的优势，且手术操作难度低，术中不会对患者腹腔脏器产生明显影响，且治疗费用相对降低，因此在临床得到普遍使用；然而阴式修补术的实施也有一定局限性，术中视野有限，术后恢复较慢，因此术后发生感染风险较高，因术中对腹腔内合并病变处理有一定限制，因此该术式也对手术操作者的技术有较高要求[9-10]。

综上所述，阴式修补术、宫腔镜修补术及宫腹腔镜联合修补术均是治疗剖宫产术后切口瘢痕憩室有效手段，临床上可根据患者具体情况及临床医师的技术水平为患者制定与实际情况相符的合理治疗方案。