用经后外侧入路支撑钢板内固定术治疗涉及后柱的外侧胫骨平台骨折的效果

黄壮乐，杨志芬，伍志明

（广东省阳春市中医院，广东 阳春 529600）

涉及后柱的外侧胫骨平台骨折主要是由患者的膝关节在屈曲外翻时受到轴向的暴力，致使其股骨外侧髁撞击其胫骨平台的外侧所致。重建患者骨折处关节面的平整，恢复其下肢力线，最大程度地恢复其关节功能是对涉及后柱的外侧胫骨平台骨折患者进行治疗的最终目的。人体膝关节后外侧的解剖结构较为复杂，故在对涉及后柱的外侧胫骨平台骨折患者进行切开复位内固定术时，如何为其选择手术入路就成为骨科临床上研究的重要课题。本次研究主要探讨用经后外侧入路支撑钢板内固定术治疗涉及后柱的外侧胫骨平台骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2010年10月至2011年12月期间广东省阳春市中医院收治的16例涉及后柱的外侧胫骨平台骨折患者。在这16例患者中，有男性7例，女性9例；其年龄为23～71岁，平均年龄为（39.2±1.5）岁；其中，从高处坠落所致外侧胫骨平台骨折的患者有3例，因骑电动车摔倒所致外侧胫骨平台骨折的患者有4例，被摩托车撞倒所致外侧胫骨平台骨折的患者有9例。在这16例患者中，OTA胫骨平台骨折分型为41-B1.1型骨折的患者有5例，为41-B2.2型骨折的患者有3例，为41-B3.1型骨折的患者有8例。在这16例患者中，Schatzker分型为Ⅰ型骨折的患者有5例，为Ⅱ型骨折的患者有8例，为Ⅲ型骨折的患者有3例；其中合并有内侧副韧带损伤的患者有4例，合并有前交叉韧带损伤的患者有1例，合并有腓骨小头骨折的患者有2例。

1.2 研究方法

对这16例患者均进行经后外侧入路支撑钢板内固定术。方法是：1）术前，为患者拍摄膝关节及小腿的正侧位X线片，并对其进行膝关节CT扫描及膝关节结构三维重建。2）对患者进行临时外固定治疗及消肿处理。3）从患者患肢后侧膝关节线上的5 cm处开始，沿其股二头肌肌腱向下切开至其膝关节线的水平位置，再以弧形向内绕过其腓骨小头后沿腓骨外缘向下切开至其膝关节线下的10 cm处。在患者患肢股二头肌肌腱的后侧显露腓总神经并加以保护，向内侧拉开其腓肠肌的外侧头，剥离其比目鱼肌的止点，向上牵开其外侧半月板的后角，充分显露其胫骨后髁的关节面，沿髂胫束的背侧切开关节，剥离部分胫前肌的起点，显露其胫骨平台前外侧的骨折端，对其骨折进行复位后，用“T”型支撑钢板和外侧支撑钢板对其骨折进行固定。4）对患者进行术后处理。⑴为患者常规使用抗生素进行抗感染治疗。⑵将患者的患肢抬高，以促使其患肢消肿。⑶从术后的第3天开始，让患者在床上进行膝关节间断性被动功能锻炼。⑷从术后的第8周开始，让患者进行部分负重训练。⑸每个月对患者进行一次X线片复查，若其未出现骨折移位、关节面塌陷及内固定物松动等征象，可让其逐渐加大进行负重训练的强度，直至其可完全负重。

1.3 观察指标

观察这些患者的治疗效果。1）采用改良的HSS评分系统对患者的膝关节功能进行评估。2）在术后即刻为患者拍摄患肢的正侧位X片及CT片。在术后的第1个月、第3个月、第6个月及1年时，为患者拍摄患肢的正侧位X线片，并测量其胫骨平台的内翻角和后倾角。

1.4 统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS13.0软件中进行处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经过治疗，这16例患者的骨折均愈合；其骨折愈合的时间为12～22周，骨折愈合的平均时间为16周。在这16例患者中，有2例患者患处的表皮出现部分坏死及渗出的症状，经换药处理后其坏死处的表皮愈合；其均未发生手术切口感染、钢板外露等并发症。术后1年，这16例患者进行改良的HSS膝关节评分为71～97分，平均评分为87.5分。对这16例患者进行术后影像学评估的结果为，有14例患者的关节面塌陷＜2 mm，有2例患者的关节面塌陷约为4 mm。术后即刻与术后1年这16例患者的胫骨平台内翻角和胫骨平台后倾角相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 术后即刻与术后1年这16例患者的胫骨平台内翻角和胫骨平台后倾角的比较（±s ）

表1 术后即刻与术后1年这16例患者的胫骨平台内翻角和胫骨平台后倾角的比较（±s ）

术后即刻 术后1年 t值 P值胫骨平台内翻角(°) 87.21±2.25 87.03±2.12 1.326 0.198胫骨平台后倾角(°) 6.56±1.63 6.45±1.66 0.728 0.477

3 讨论

3.1 对胫骨后外侧平台骨折患者进行治疗的方法

对胫骨后外侧平台骨折患者进行治疗的一般原则是：复位其塌陷及劈裂的骨折块、恢复其关节面的平整、加强其内固定物的稳定性和让其进行早期功能锻炼等。膝关节后外侧角的解剖结构较为复杂，此部位在术中不易被充分显露，而且目前临床上也没有专用的固定钢板，故为接受切开复位内固定术的胫骨后外侧平台骨折患者选择何种固定方式存在一定的争议。Zhang W等[1]进行了一项生物力学研究，即分别使用前后方向拉力螺钉、前内侧加压钢板、外侧锁定钢板、后外侧支撑钢板对胫骨后外侧平台劈裂的骨折进行固定，结果显示用后外侧支撑钢板对骨折进行固定的生物力学优势最好，且固定的效果最为牢靠。目前，临床上对胫骨后外侧平台骨折患者在进行切开复位内固定术时的入路选择也有较多的争议。Solomon LB等[2]的研究表明，对8例胫骨后外侧平台骨折患者采用经腓骨颈截骨的胫骨平台外侧入路进行切开复位内固定术，其骨折均愈合，且未发生相关的并发症。但是，选择此入路不仅会增加患者新的创伤，且其发生腓总神经损伤的风险也较高。Yu B等[3]的研究表明，在使用经腓骨颈截骨的胫骨平台外侧入路对胫骨后外侧平台骨折患者进行切开复位内固定术时，可在平行于其腓骨下关节面腓骨小头上的1/3处进行截骨，以减少损伤其腓总神经的风险。笔者认为，用经腓骨颈截骨的胫骨平台外侧入路对胫骨后外侧平台骨折患者进行切开复位内固定术的最大问题是：选择此入路无法在患者骨折处的后方用支撑钢板进行固定，而仅用外侧支撑钢板对其骨折处进行固定的稳定性较差。Tao J等[4]的研究表明，对11例胫骨后外侧平台骨折患者采用改良的俯卧位“L”形后侧入路进行切开复位内固定术，可获得很好的治疗效果。Yu GR等[5]的研究表明，使用改良的俯卧位“L”形后侧入路对胫骨平台后外侧骨折患者进行切开复位内固定术时，需经胫前血管在其关节下约5 cm处穿过骨间膜向前切开，这不仅会使其在放置固定钢板时受限制，而且在为其拆除钢板时也易损伤其胫前血管。

3.2 用经后外侧入路支撑钢板内固定术治疗涉及后柱的胫骨后外侧平台骨折的优势

在本次研究中，笔者采用Frosch KH等[6]所报道的经后外侧入路切开复位内固定术对16例涉及后柱的外侧胫骨平台骨折患者进行治疗，均获得了满意的效果。笔者认为，此术式能够清楚地显露患者的骨折端，可在直视下对其骨折处进行撬拨复位和植骨，无须截断其腓骨颈，不会增加其新的创伤，并可同时显露其胫骨后外侧及前外侧的关节面，是治疗涉及后柱的外侧胫骨平台骨折较好的术式。

3.3 用经后外侧入路支撑钢板内固定术治疗涉及后柱的外侧胫骨平台骨折的缺点

1）远端胫前动脉穿过骨间膜至小腿前区，而且腓骨内侧的肌肉和软组织较多，在进行手术的过程中对患者的肌腱及软组织进行分离时较为困难，这就限制了将其后外侧手术切口向远端延伸的长度，进而增加对骨折线向远端延伸较长的后外侧骨折进行处理的难度。2）在为患者拆除二期内固定物时的难度较大。3）对合并有胫骨平台内侧骨折的患者进行手术的过程中，需为其更换体位，给手术操作带来不便。因此，对合并胫骨内侧平台骨折的胫骨平台后外侧骨折患者，可选用Lobenhoffer P[7]及Solomon LB[2]等介绍的经腓骨外侧入路联合内侧入路切开复位内固定术进行治疗。

综上所述，用经后外侧入路支撑钢板固定术治疗涉及后柱的外侧胫骨平台骨折的效果显著。