浅议企业生产安全事故信息报告制度--甘肃酒钢集团西沟矿“8·16”重大火灾事故案例分析

李喜童 李喜琴

1 信息报告制度相关规定

信息是贯穿应急管理全过程的要素。突发事件的信息报告是指各级人民政府及其有关部门、专业机构、监测网点及公民、法人或其他组织在应急管理过程中收集、报送、传递突发事件信息的活动。信息是决策的基础和依据。对此，相关法律、法规和各类突发事件应急预案都有明确规定。

《中华人民共和国突发事件应对法》第三章第三十八条第三款规定：“获悉突发事件信息的公民、法人或者其他组织，应当立即向所在地人民政府、有关主管部门或者指定的专业机构报告”。第三十九条第二款规定：“有关单位和人员报送、报告突发事件信息，应当做到及时、客观、真实,不得迟报、谎报、瞒报、漏报。”《国家突发公共事件总体应急预案》第三章第二节第一款明确规定：“特别重大或者重大突发公共事件发生后，省级人民政府、国务院有关部门要按照《分级标准》立即如实向国务院报告，最迟不得超过4小时……同时通报有关地区和部门……应急处置过程中，要及时续报有关情况。”《中华人民共和国安全生产法》第八十规定“生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。”《生产安全事故报告和调查处理条例》第一章第四条规定：“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。第二章事故报告第八、九、十、十一、十二、十三条有详细的规定。”

国务院应急管理办公室印发的《关于切实加强突发事件信息报告工作的通知》（应急办函〔2015〕16号）文件中指出，各地区、各部门要进一步强化首报意识，重特大事件发生后，力争30分钟内向国务院总值班室电话报告、1小时内书面报告。特殊情况下，事发地市、县级人民政府在向上级人民政府报告突发事件信息的同时，可直接向国务院总值班室报告情况。

《甘肃省人民政府突发公共事件总体应急预案》第十一条规定：突发公共事件应急工作要坚持早发现、早报告、早处置的方针。

《甘肃省生产安全事故应急预案》中对报告的时限、报告的内容和程序作了明确规定：生产安全事故发生后,事故单位应当在1小时内报告当地政府和安监部门。中央及省属企业在上报当地政府的同时应当上报企业总部。特别重大事故、重大事故按照直接报告与逐级报告相结合的原则，各市州、县区、乡镇安监机构、相关部门及生产经营单位接到事故信息报告后在逐级上报的同时，1小时内直接报告省安监局。报告内容包括：事故发生单位、时间、地点、信息来源、事件性质、影响范围、事件发展趋势和已经采取的措施等,并根据事故发展及救援情况及时续报。

图1 甘肃省生产安全事故信息报告流程图[1]

图2 事故地点示意图[3]

2 “8·16”重大火灾事故经过及企业信息报告情况

2.1 事故情况概述

2016年8月16日10时50分，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿安排9人在斜坡道底部破碎硐室进行维修作业时，因斜坡道上部外包施工单位陕西中金建设工程有限公司（以下简称中金公司）采用气焊处理冒顶作业，导致充填竹跳板、草垫和原木混合材料着火产生浓烟，造成硐室9人中毒窒息死亡；西沟矿盲目施救，又造成3名救援人员死亡、17人受伤。这起事故最终造成12人死亡、17人受伤，直接经济损失1970万元。经甘肃省政府事故调查组调查认定，是一起重大生产安全责任事故[2]。

2.2 事故企业信息报告情况（见下表）[4]

时 间 信 息 报 告 内 容10时50分中金公司作业人员在斜坡道冒落区使用氧炔焰切割钢拱架上方钢板时，引燃钢板后面的草垫、竹架板、圆木等充填物后着火，未向西沟矿报告。11时30分左右西沟矿破碎运输作业区现场值守安全员向西沟矿集控室值班员电话报告：“硐室里有烟味，疑似有什么东西着了，烟味从斜坡道传来”，值班员向值班组长进行了汇报。11时40分左右中金公司维修支护生产负责人在斜坡道口电话报告集控室值班组长：“冒落区填充物着火了”。值班组长电话通知硐室作业人员“井下斜坡道塌方点充填物着火，施工人员已经灭火，若味道重，组织人员赶快撤离”。12时20分左右集控室值班组长再次接到中金公司维修支护生产负责人电话报告：“火已熄灭”，经电话向生产技术科斜坡道冒落区维修支护工程项目管理人员确认后，安排值班员通知3号破碎硐室作业人员：“火已经灭了”。12时35分左右集控室值班组长在打饭途中向生产技术科科长汇报：“斜坡道塌方位置着火了，维修支护生产负责人和项目管理人员确认火灭了”。14时20分左右 西沟矿破碎运输作业区现场值守安全员再次报告集控室值班组长：“烟太大，人员被困”。

3 企业信息报告的教训

3.1 信息报告不及时

中金公司违法违规施工作业，其中违规动火引燃冒落区充填物后，未立即向西沟矿报告。从10时50分燃火至11时40分左右，历时50分钟，中金公司一直没有向西沟矿报告斜坡道作业现场火灾事故。西沟矿安全生产主体责任不落实，尤其是事故报告不及时、不主动。从11时40分得知“冒落区填充物着火了”、14时20分得知“烟太大，人员被困”的信息迟迟未给宏兴公司上报，直至16时16分，宏兴公司生产调度处副处长王某给西沟矿副矿长史某打电话询问副矿长张某去向方知斜坡道火灾及人员被困情况。从而错过了最佳救援时段（14时20分至16时07分）。

14时25分左右集控室值班组长将斜坡道着火及硐室人员被困情况告知安全环保科安全主办，随后安全主办向安全环保科科长进行了汇报，安全环保科科长向同车前往腰泉工业场地的西沟矿副矿长张某和生产技术科科长做了汇报。15时20分左右 集控室值班组长向副矿长史某进行了电话报告。16时02分左右 被困人员张某向嘉峪关市急救中心120求救。16时07分28秒 被困人员贠某向嘉峪关市公安局110指挥中心报警。16时09分 酒钢集团保卫处消防大队接到酒钢急救中心报警，保卫处副处长贾某和消防大队队长带领13名队员赶赴事故现场。16时16分宏兴公司副总经理刘某、生产调度处副处长王某、安全环保处副处长吴某在腰泉工业场地环保检查结束后，王某向副矿长史某打电话询问副矿长张某去向，得知张某前往斜坡道救火后，刘、王、吴三人遂赶往矿区，在矿部接上史某一同赶往回风平硐组织救援，并通知酒钢集团气体防护站救援。16时49分 宏兴公司副总经理刘某向酒钢集团安全环保部部长电话汇报了事故情况。16时59分 宏兴公司副总经理刘某向宏兴公司总经理电话汇报了事故情况。17时左右 酒钢集团安全环保部部长向酒钢集团副总经理朱某电话汇报了事故情况。17时20分左右 宏兴公司总经理向酒钢集团总经理报告了事故情况。17时30分左右 酒钢集团副总经理朱某在前往事故现场途中向总经理电话汇报了事故情况。18时50分左右 酒钢集团总经理向董事长当面汇报了事故情况。19时左右 宏兴公司总经理向正在休假的宏兴公司董事长、党委书记电话报告了事故情况。

3.2 信息报告内容核准失误

12时20分左右，中金公司维修支护生产负责人刘某电话报告西沟矿生产技术科集控室值班组长崔某“火已熄灭”的信息，得到生产技术科斜坡道冒落区维修支护工程项目管理人员李某的确认，以及后来崔某汇报生产技术科科长已扑灭，同时安排集控室值班员翟某通知3号破碎硐室作业人员：“火已经灭了”，这些信息均违背了客观、真实的原则，信息内容失真，造成死灰复燃，埋下事故祸根。究其原因并非漏报、瞒报问题，而是缺乏责任心、彻底性和辨别力，尤其是有关人员对灭火状况缺乏现场彻底核准。

3.3 信息报告渠道单一

企业事故信息流动仅仅局限于日常生产管理模式，习惯于请示汇报、等指示听命令，而非应急状态下的信息沟通和信息共享，信息大量循环在作业现场与集控室之间；仅凭单一的人员间通讯联系手段；集控室一氧化碳报警系统也被人为关闭后，再没有第二条通道和设备发出预警信息。这些问题暴露出企业应急信息系统的技术手段十分落后和体系建设的极度不健全。

3.4 信息逐级上报缺失、越级报告缺乏

火灾发生后，集控室仅仅向生产技术科做了报告；西沟矿没有按照生产安全事故报告的有关规定及时逐级上报；宏兴公司得知事故发生后，也没有按照生产安全事故报告的有关规定逐级上报。15时20分左右，集控室值班组长向副矿长史某进行了电话报告，这可视为企业内部的一次越级报告，但没有直接向宏兴公司和酒钢集团报警；16时左右硐室被困人员向嘉峪关市120、110的求救和报警，可视为企业对外的越级报告。然而无论对内对外的越级报告，其时效性和层级性都是极其滞后的，因为被困人员已接近生命的极限。

3.5 没有形成信息沟通网络系统，出现信息孤岛

企业信息形成孤岛。纵向看，宏兴公司安全生产管理信息化建设落后，未与下属厂矿监测监控平台联网。酒钢集团未有效履行安全生产管理责任，其中未构建起集团、子（分）公司、厂矿多层级互联互通、信息共享的安全监测监控系统。横向看，事故企业第一时间与地方政府信息沟通严重缺失，失掉了第一时间宝贵的政府外部反应和救援机会。16时02分左右，被困人员张某向嘉峪关市急救中心120求救；16时07分28秒，被困人员贠某向嘉峪关市公安局110指挥中心报警。至此事故企业信息才迟迟进入地方政府应急系统。但遗憾的是不仅对外求救为时已晚，更遗憾的是火灾发生后竟无一人拨打119火警电话（详见图3）。

图3 企业应急系统与政府应急系统信息对接示意图

图4 企业突发事件信息报告流程图

4 企业信息报告的建议

4.1 严格履行和落实企业事故报告制度

信息报告必须遵循及时、准确、持续三大原则。首先，及时报告事故是企业的法定义务和责任。一旦发生事故，企业要按规定迅速如实上报事故信息。事故中，火灾发生后，中金公司、西沟矿、宏兴公司均没有按照生产安全事故报告的有关规定立即、逐级上报。尤其是西沟矿调度人员在接到井下安全员报告及知道斜坡道发生火灾的信息后未及时向矿领导和宏兴股份公司总调度室进行汇报，只向生产科长进行了汇报，错失了最佳的救援时机。为此建议：西沟矿集控室在接到事故报告后应立即向主管领导汇报，15分钟内电话汇报集团公司安全环保部、股份公司安全环保处和生产调度处，若发生重伤以上事故必须在1小时内向肃南县安监部门汇报。其次，信息报告务必要做到精准。事故企业信息报送必须按照实事求是的方针，既不缩小，也不放大，客观地反映突发事件的实际情况。在应急管理中，准确的信息报送才有价值。当事故处于潜伏期时，决策者如果能够获得准确的信息，便有可能作出准确的判断，并及时采取有效的措施进行预控；当事故发生后，准确的信息是应急管理部门进行决策与处置的客观依据。为了保证信息报送的准确性，信息来源必须实现多元化，可以对来自不同渠道的信息进行比较，如果差异很大，则需要进一步核实信息。最后，要持续报告事故信息。赫伯特·西蒙在“有限理性”论中认为，信息的不完备是制约决策的一个重要因素。持续的信息报送可以使应急决策者所掌控的信息更加全面和真实。突发事件的性质、原因等要素往往在初始阶段暴露得不够充分，甚至出现一些假象。只有不断地进行续报，形成信息链，事态才有可能越来越清晰。比如，此次事故也反应出集控室、生产技术科获悉“着火了”“火灭了”的信息后，缺乏后续持续跟进的问题，导致管理层被火灾事故初始阶段的假象所蒙蔽，未能做出应有的决策指令（详见图4）。

4.2 建立健全企业安全生产监测监控信息系统

要按照《突发事件应对法》第四十一条关于“建立健全突发事件监测制度”的要求，酒钢集团公司应当根据安全生产事故灾难的种类和特点，建立健全基础信息数据库，完善监测网络，划分监测区域，确定监测点，明确监测项目，提供必要的设备、设施，配备专职或者兼职人员，实现全方位、24小时不间断在线监测监控，对可能发生的安全生产事故进行监测预警，及时收集、汇总、上报和发布预警信息。一方面，通过建章立制、制度落实和考核问责等有力措施，积极推进企业安全生产监测监控系统的制度化建设；另一方面，运用大数据、互联网等技术手段，加强企业安全生产监测监控系统的信息化建设。真正做到安全生产状态可控在控。西沟矿发生事故的新建生产系统内建设了井下的气体监测系统及视频监控系统，并且接入了调度室，然而事故发生期间集控室唯一的一氧化碳监控系统监视屏处于关闭状态，使监控系统变成“摆设”，没有发挥应有的作用；同时视频监控系统及气体检测数据没有与其它管理层联网，实现互联互通。

4.3 健全互联互通的信息沟通网络系统

从本事故来看，信息沟通在纵向和横向、对内和对外方面事故信息传递缓慢、渠道单一，信息链条短小甚至有时是断裂的。因此，需要从制度和技术支撑等多方面着力解决。既要实现企业内部的互联互通，又要实现企业与地方政府、社会专业救援组织之间的互联互通。要着力解决信息孤岛问题，实现突发事件信息的交流共享。一方面，运用信息化手段加强安全生产监测监控，做到安全生产状态可控在控。重点突出企业集控室（调度室）、重大危险源、危险作业场所等核心部位、要害部位和关键部位，加紧健全完善安全生产监测监控信息系统，实现全方位、24小时不间断在线监测监控。实现企业领导班子、管理层和调度互联互通，信息共享。另一方面，运用大数据互联网技术，生产企业建成的事故信息系统，与地方安全生产监督管理局信息系统进行对接，实现第一时间上报事故信息；企业集团公司应急平台与地方政府应急平台相互对接，化解信息孤岛问题，实现企业与地方政府及专业救援组织的互联互通、数据共享，从而提高应急决策和救援的及时性和实效性。

5 结语

信息是应急决策的基础和依据，事故信息报告是安全生产工作的重要组成部分。牢固树立大局意识、安全意识和责任意识，严格落实企业生产事故信息报告工作职责，绝不能敷衍塞责。及时、准确、持续、全面地报告事故信息，是地方党委、政府、企业及其有关部门及时决策、有效救援、降低危害的重要前提。建立和完善企业安全生产监测监控信息系统，对可能发生的安全生产事故进行有效监测预警，及时收集、汇总、上报和发布预警信息。健全互联互通的信息沟通网络系统，既要实现企业内部领导班子、管理层和调度之间的互联互通，又要实现企业与地方政府、社会专业救援组织之间的互联互通，着力解决信息孤岛问题，实现突发事件信息第一时间的交流与共享。