菲律宾的启示：该给人还是给狗接种狂犬病疫苗？

严家新

中国狗用疫苗的覆盖率不到40%，却拿出比狗用疫苗费用多十倍以上的钱花在人用疫苗上，但由于不能解决传染源问题，实际上收效甚微。

古往今来，狂犬病通常只是零星散发，不可能大规模流行。但由于它具有几乎100%的病死率，至今无法治疗（只能预防），所以常常会令人谈“狗”色变。近年来，中国城乡各地养犬数量大幅增加，犬只伤人、致死事件时有发生。根据官方发布的最新数据，2017年，在法定须上报的传染病中，狂犬病居全国传染病报告死亡人数第四位，发病516例，死亡502例。今年夏天，长春长生生物公司又爆出人用狂犬病疫苗生产记录造假等严重问题，加剧了人们对狂犬病疫苗的不信任感和对狂犬病的恐惧心理。

全球狂犬病控制联盟（GARC）今年7月在《公共科学图书馆》（PLoS ONE）杂志上发表了一份在菲律宾进行的调研报告。通过这份报告，我们能得到关于中国如何才能更好控制狂犬病的若干启示。

菲律宾困境

在全球所有发展中国家中，菲律宾卫生保健系统在狂犬病防治方面是一个良好典范：在全国范围提供免费的人狂犬病疫苗接种——尽管该国共有2000多个有人居住的岛屿，使得提供这种服务困难重重。

2016年，菲律宾共有超过100万人接种了狂犬病疫苗，估计直接费用为3760万美元。菲律宾的人口刚刚超过1亿，按人口平均的狂犬病疫苗使用量，菲律宾与世界上狂犬病疫苗使用量最大的中国旗鼓相当，甚至可能超过中国而居世界第一。在狂犬病发病最高的年份，菲律宾每年狂犬病死亡人数超过1000人。就在2016年，菲律宾仍有260人死于狂犬病，如按人口比例推算，相当于中国死亡3000人，这仍是相当高的数字。

上述报告分析说，造成这一局面的原因在于，虽然菲律宾政府免费提供狂犬病疫苗，患者寻求治疗的附加费用通常也可接受，但仍只有45%的被动物咬伤的受害者求助于现代医疗，而在2/3的调查点，仍有部分被咬伤者寻求传统的治疗师进行处治。与此同时，对患者的随访显示，接受疫苗接种的“患者”中，有超过85%实际上并没有暴露于狂犬病。

报告显示，菲律宾防控狂犬病的策略，尽管有很好的效益，但并不完美：菲律宾目前的做法并不能在该国根除狂犬病，并在某种程度上造成了医疗资源的巨大浪费。

菲律宾以人为重点的狂犬病控制策略，在全球尚未控制住狂犬病的发展中国家很有代表性，中国的现状也与其类似。多年来，中国是全球狂犬病疫苗的头号生产国和使用国，年产销量通常超过1500万人份，全世界超过70%的狂犬病疫苗都被中国人打了。尽管疫苗接种的绝对数字庞大，但实际上，根据中国疾控中心监测系统最近十年的一项抽样统计，中国人群在狂犬病暴露后的疫苗接种覆盖率平均只有12%，即有88%的人在被狗咬后并未接种狂犬病疫苗。所以在中国每年有狂犬病暴露风险的人群中，实际上只有较小比例的人群受到疫苗的保护，疫苗降低中国狂犬病死亡率的作用被大打折扣。

中国的年均狂犬病死亡人數仅次于印度位居全球第二。最近十年，中国的狂犬病发病数呈下降趋势，自2014年以来，已降至每年1000人以下。据此推算，中国每年因接种狂犬病疫苗而挽救的病人人数可能不足1000人。按中国每年狂犬病疫苗使用量1500万人份计算，平均大约1.5万人份疫苗才可挽救一条人命。

“恐狂症”与疫苗滥用

目前，世界上很多国家都已经消灭了狂犬病，但中国的局面却是：一方面狂犬病仍在流行，另一方面是人用狂犬病疫苗被大量滥用。而国内 “恐狂症”的流行，则是疫苗滥用的重要推手。

据估计，中国的恐狂症患者人数至少有数十万，占世界第一位。恐狂症是因对狂犬病的认知发生误解，而产生过度恐惧，常伴随焦虑、强迫、抑郁等多种心理症状和行为异常的心理障碍，也可同时伴有与狂犬病相似的躯体症状，时间可长达数年，严重影响患者的生活质量，甚至会引发自杀倾向。

恐狂症患者的症状各有不同，但核心都是对狂犬病的盲目或过度恐惧——有人在被狗咬后尽管已经及时清洗了伤口、接种了疫苗和免疫球蛋白，医生也告知其是安全的，但仍怀疑病毒没有彻底清除，以至于频繁接种疫苗。曾经有人10年内打了150针疫苗；有人自认病毒已潜入大脑，自己必死无疑，为此丢掉工作，成天上网查信息；有人怀疑狂犬病病毒能通过空气传播，每天在无尽的烦恼中挣扎？？？？

潜伏期问题是“恐狂”讨论中最热门的话题之一。实际上，目前科学界的主流看法是——人狂犬病潜伏期通常为1？？3个月，短则不到一周，长则一年。所以，被猫狗咬伤如果已经超过了一年，通常不必再补充接种狂犬病疫苗，再发病的可能性可忽略不计。

因此，在中国的不同地区与人群，对狂犬病疫苗的态度与接种情况形成了极大反差：在城市与非疫区人群中，存在低风险人群大量、盲目、反复接种狂犬病疫苗的情况，而在重点疫区，特别是偏远农村，却有相当多的高风险病人因经济等原因未能接种疫苗。

这就使得中国的狂犬病疫苗绝大多数都被滥用或浪费掉了。特别是在中国西部、东北部的一些省区，多年狂犬病死亡人数为0或接近于0，但这些地区每年狂犬病疫苗的使用量也达数万甚至数十万人份，其实际效用可想而知。

人用疫苗还是狗用疫苗？

根据世界各国的经验，人均国民收入达到每年2000美元就具备了消除狂犬病的基本经济条件。中国的人均国民收入已达每年8000美元，只要采取正确的防控策略——将防控重点由人转向狗，则完全可能在3？？5年内基本消除狂犬病。

狗用狂犬病疫苗的成本通常不到人用疫苗成本的十分之一。在中国，狗的总数约为1.3亿只，每只狗用疫苗5？？10元，按70%以上的免疫覆盖率计算，总费用每年需7亿？？10亿元。令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是，中国狗用疫苗的覆盖率不到40%，却拿出比狗用疫苗费用多十倍以上的钱花在人用疫苗上。但由于不能解决传染源问题，实际上收效甚微。如果相关部门不将狂犬病疫苗接种的重点由人转向狗，中国在狂犬病防治上每年“投入一百亿，死亡一两千”的结果将长期不可能有根本改变。

世界卫生组织（WHO）狂犬病专家认为：大规模的犬类接种活动是控制犬狂犬病的最有效措施。上世纪80年代以来，拉丁美洲国家通常每年都开展全国性的大规模犬类接种活动，在短期内（不超过1周）就可达到全国80%的接种率，结果使得犬和人狂犬病的数量显著下降，并于2010年实现了基本消灭狂犬病的目标。马来西亚在大规模接种活动后对未免疫犬只进行了人道捕杀，成功地消灭了犬狂犬病。

有证据表明，对某一地区70%的犬进行持续和有效的免疫，就可以切断狂犬病的传播。狂犬病疫苗接种活动通常每年进行一次，但在动物出生率和死亡率高的地区，可能需要进行多次。所有犬和猫，不分年龄、体重或健康状况，都应进行免疫，直到该病被消灭。

在狂犬病的防治方面，单纯一个卫生部门至多只能做到维持现状。要在中国消灭狂犬病，必须采取跨部门的联合行动。

中国目前已宣布在2025年前消除狂犬病的总体战略计划：从控制狗的狂犬病入手，彻底消灭狗和人群中的狂犬病。

中国的狂犬病防治目前已到关键时刻，必须在3？？5年内实现全国犬只70%以上的免疫覆蓋。而质优价廉的兽用狂犬病疫苗则是完成这个任务的重要前提之一。

中国的人用狂犬病疫苗研发水平在全球名列前茅，产销量均属世界第一。按世界各国的惯例，人用狂犬病疫苗是可以直接用于狗和猫的免疫的。前几年中国市场上兽用狂犬病疫苗主要是国际上早已淘汰的不安全的减毒活疫苗，而灭活的兽用疫苗则只有进口的。近几年，国产兽用狂犬病灭活疫苗已有多个厂家获得生产文号，且具有足够的产能，目前的问题是销路不畅。如果政府部门集中进行采购和供应，兽用狂犬病疫苗的价格还可大幅度下降。

中国政府的财政支出用于医疗的比例在世界上是排位偏后的，即使在发展中国家里也排位偏后。目前，只有一类疫苗由政府买单并推广，人用狂犬病疫苗属于二类疫苗，是自费的。实际上，人用狂犬疫苗的免费政策并不可行，在自费前提下已经有滥用的情况下，免费只会加重滥用的程度。至于犬用狂犬疫苗，目前城市征收的养狗的高额注册登记费用里，已经包括了疫苗的费用。在农村，可由政府出钱，集中采购兽用疫苗。因此，对狗推行强制疫苗接种，政府的总体负担并不大。

WHO和世界动物卫生组织（OIE）等共同确定全球消除狂犬病的总目标是2030年实现人类狂犬病零死亡，许多发展中国家已经或计划在2020年前消除狂犬病。中国应当并完全可能在2025年前消除狂犬病。

（作者系武汉生物制品研究所狂犬病检测中心原研究员）