TCD发泡试验对不明原因青年卒中病人病因检出的意义

， ，珊珊， ，俊宏

缺血性脑血管病在临床中较为常见，其中25%～40%的病人难以确定诱发卒中的明确原因，临床将此类病人称为不明原因卒中[1]。近年来，有研究指出卵圆孔未闭在不明原因卒中病人中发病率较高，进而认为卵圆孔未闭是该病发生的主要病理性因素[2]。卵圆孔未闭是临床中较特殊的房间隔缺损类型[3]，可促使肺循环物质直接进入体循环中，通过TCD发泡试验可明确观察卒中病人的卵圆孔未闭状况[4]，有助于疾病病因评估。本研究对42例不明原因青年卒中病人开展TCD发泡试验，通过其检测阳性率分析TCD发泡试验在其病因筛查中的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年7月—2016年7月收治的42例不明原因青年卒中病人，男26例，女16例；年龄19岁～42岁(30.9岁±4.7岁)。纳入标准：经头颅磁共振成像(MRI)确诊为新发脑卒中，符合不明原因卒中的诊断标准；未合并颅内出血、肺功能障碍或癫痫病；TCD检查可探及颞窗动脉血流信号；病人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 生理盐水混合剂制备 采用2支10 mL一次性注射器，1支备用，1支抽取1 mL空气与9 mL生理盐水。将2支注射器分别连接至三相开关，经肘前静脉穿刺、固定，先回抽病人少量血液至备用注射器内，再连接装有空气与生理盐水的注射器，通过三相开关震荡空气与生理盐水的混悬液，促使混合剂中充满微小气泡，维持气泡状态完成生理盐水激活处理。

1.2.2 TCD发泡试验检查方法 选用德国EME TCD诊断仪，将仪器探头放置于双侧颞窗最佳位置，双通道4深度，微栓子监护，完成双侧大脑动脉4深度后进行后循环基底动脉监测。开展检测前辅助病人掌握Valsalva动作要领，选取肘前静脉给予生理盐水混合剂注射，注射后屏气10 s，而后要求病人按既定要求完成标准Valsalva动作，持续观察90 s，记录多普勒频谱信号变化，重复试验2次～3次。生理盐水混合剂注射10 s后任一大脑中动脉中出现典型栓子信号≥1个为阳性，注射10 s后无栓子信号表现为阴性。气体栓子信号出现的评定标准为：①短时程不足300 mm；②信号比背景信号强度为3 dB或以上；③存在尖锐哨音；④单方向出现在频谱中。

1.2.3 TEE检查方法 选用美国GE心脏彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。行左侧卧位，扫描主动脉短轴切面、两腔与四腔心切面，排除左心系统疾病或结构性心脏病，房间隔中部薄软，原发隔与继发隔间具有明确缝隙表现。检测缝隙宽度以及同主动脉、上下腔静脉的距离。

1.3 观察指标 记录TCD发泡试验与TEE的临床检测结果，观察两项检查对卵圆孔未闭右向左分流的评估情况。TCD发泡试验中根据微泡数量评定右向左分流半定量等级：①无微泡信号为Ⅰ级；②微泡信号1个～20个(单侧1个～10个)为Ⅱ级；③微泡信号>20个(单侧>10个)为Ⅲ级；④出现淋浴型或雨帘型微泡信号为Ⅳ级。TEE检查中根据显影后前3个心动周期每帧图像中微泡数量评定右向左分流半定量等级：①左心房无微泡表现为Ⅰ级；②左心房每帧图像中有1个～10个微泡为Ⅱ级；③左心房每帧图像中有11个～30个微泡为Ⅲ级；④左心房每帧图像中有30个以上微泡为Ⅳ级。

2 结 果

2.1 TCD发泡试验与TEE检查阳性率比较 TCD发泡试验检出阳性例数为16例，阳性率为38.1%；TEE检查检出阳性例数为18例，阳性率为42.9%；两种检查方法的检出阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 TCD发泡试验与TEE检查阳性率比较(n=42) 例

2.2 TCD发泡试验与TEE检查中右向左分流半定量分级情况比较 TCD发泡试验与TEE检查中右向左分流半定量分级情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 TCD发泡试验与TEE检查中右向左分流半定量分级情况比较 例(%)

3 讨 论

不明原因卒中主要为一类排除性诊断，近年来越来越多临床研究表示不明原因卒中与卵圆孔未闭右向左分流具有密切相关性，并证实该种病因在全部病人中约占40%，进而认为卵圆孔未闭右向左分流是不明原因卒中的常见独立危险因素[5-6]，使得开展相关筛查对病因诊断具有重要作用。卵圆孔在人体左右心房间承担通道性作用，在新生儿阶段会迅速闭合，但部分人群会出现终生卵圆孔不闭合的情况[7]，既往研究认为伴随年龄的不断增长，卵圆孔未闭的发病率呈现逐渐下降的趋势[8]，因该病因所致卒中常集中于30岁左右的青年人群。国外相关报道也指出，约50%不明原因卒中病人均存在右向左分流状况，并且严重右向左分流病人或存在房间隔瘤病人更易发生缺血性脑卒中疾病[9]。右向左分流诱发脑卒中的机制较为复杂，现阶段临床研究认为右向左分流会影响人体体循环与肺循环状态，常规经肺循环物质在病情影响下可直接进入到体循环中，此类栓子或其他物质对全身循环状态形成影响[10-11]。Ning等[12]提出右向左分流促使静脉与动脉中血液直接混合，促进静脉血凝块形成，也导致多种有害因子未经肺部滤过而进入至血液循环中，加速了血栓的形成，进而更易发生脑卒中疾病。

目前，超声、CT及MRI均为右向左分流的主要检查方法，其中TEE检查的准确程度受到广泛认可，但由于该项检测会造成侵入性伤害，导致其临床应用有一定程度限制。同时，颅脑合并症病人会存在颅内外血管解剖变异情况，对右向左分流形成削弱或强化等作用。TCD发泡试验为一种非侵入性检查[13]，通过对生理盐水激活处理，经静脉注射后形成特殊的人造栓子，在右向左分流影响下进入动脉系统，迅速形成人造栓子信号，进而对疾病诊断起到指示性作用[14]。在本次研究中42例不明原因青年卒中病人在病因筛查时均接受了TCD发泡试验，其中16例(38.1%)病人的检查结果为阳性，与既往研究中右向左分流在不明原因卒中病人中所占比例基本一致[15]，证实右向左分流为该疾病病人的主要病因之一，开展相关临床检查确切可行。本研究TCD发泡试验与TEE检查的阳性率差异无统计学意义，对右向左分流半定量分级的评估作用也较为一致，但TCD发泡试验能够较好地避免侵入性伤害，并且其操作性更强，进而在不明原因卒中病人中更具应用价值，能够辅助评估后续采用封堵干预或药物治疗。

综上所述，针对不明原因青年卒中病人开展TCD发泡试验有利于其病因评估，根据其阳性率表现可明确发现卵圆孔未闭等情况，可为临床治疗提供有利依据。