尤文肉瘤化疗后并发播散性水痘-带状疱疹病毒感染一例

丁 潇，夏志宽，杨蓉娅，王文岭

临床资料

患者，男，22岁。因腹部皮肤出现水疱1周、伴腹痛，于2016年8月就诊。患者因右小腿尤文肉瘤在肿瘤科进行常规化疗；1周前，患者腹部及四肢出现4枚绿豆大小水疱，同时伴有右侧腹部皮肤疼痛不适，1周内水疱迅速蔓延至全身。肿瘤科按丘疹性荨麻疹给予甲泼尼龙40 mg每日1次静脉滴注，氯雷他定10 mg每日1次口服，炉甘石洗剂、莫匹罗星软膏每日2次外用，连续用药3 d后水疱仍继续增多。幼年曾有水痘病史（具体年份不详）。体格检查：体温波动于37～39℃，血压80/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般情况不佳，纳差、睡眠尚可、二便正常。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，肝脾未及，双下肢无水肿。皮肤科情况：面部、阴茎及阴囊非凹陷性水肿，全身广泛分布直径1 mm～1 cm水疱，疱壁紧张、未见脐凹，疱液清亮，尼氏征阴性，水疱周围有红晕，部分水疱破溃、结痂（图1a，1b）。实验室及辅助检查：血常规：白细胞1.12×109/L[正常值（4～10）×109/L]，红细胞2.6×1012/L[（4～5.5）×1012/ L]，血小板37×109/L[（100 ～ 300）×109/ L]，血红蛋白 71 g/L（120 ～ 160 g/L）；丙氨酸转氨酶301 U/L（0～40 U/L），总蛋白53.4 g/L（60～80 g/L）。

请皮肤科会诊，考虑病毒感染性皮肤病。因患者使用糖皮质激素后病情仍未控制，建议停用甲泼尼龙并完善相关辅助检查。水疱组织病理示：表皮内疱、细胞间水肿、棘层松解及海绵形成、可见气球样变与病毒包涵体（图2）。免疫组化染色示p63、Ki-67、CD34、CD99均阴性。单纯疱疹病毒DNA＜500（＜500 copies/ml），单纯疱疹病毒抗体Ⅰ（IgM、IgG）阴性，单纯疱疹病毒抗体Ⅱ（IgM、IgG）阴性。水痘-带状疱疹病毒聚合酶链反应（PCR）检测结果阳性。最后诊断：播散性水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染。治疗：注射用阿昔洛韦0.5 g每日3次静脉滴注，重组人α-干扰素30 μg隔日1次肌内注射，维生素B1注射液100 mg、甲钴胺注射液500 μg每日1次肌内注射；消毒创面并保持干燥；同时针对血常规异常给予升白细胞和血小板、补充蛋白及血容量等支持治疗。2 d后，患者面部及外生殖器水肿逐渐消退，水疱疱液颜色变深，创面干燥；4 d后原有水疱开始干涸，无新发皮损；1个月后，水疱结痂脱落，基底恢复良好（图1c，1d）。复查血常规：白细胞总数4.04×109/ L，红细胞3.8×1012/ L，血小板138×109/ L，血红蛋白114.0 g/ L；丙氨酸转氨酶9 U/L，总蛋白65.2 g/L。一般情况较前好转，饮食睡眠可。9个月后，患者因尤文肉瘤多处转移死亡。

讨论

水痘发病后，免疫功能正常者可获得较持久的免疫力，再次感染的几率很小。既往有水痘病史而再次发生水痘者，称之为再感染[1]。水痘再感染的发生较为罕见，且症状往往轻微。查阅文献，国内尚无水痘再感染的相关报道；国外近5年也仅有3例报道[2-4]。其中，1例基础疾病为多发性骨髓瘤患者，在硼替佐米化疗期间出现巨细胞病毒感染并发VZV再激活或再感染；另1例为老年男性肺腺癌（ⅢB期）患者，在顺铂和培美曲塞4周期化疗时出现水痘及水痘性肺炎；而1例19岁男性是在接触水痘患者后出现了水痘再感染。本例尤文肉瘤患者幼年疑有水痘病史，近期基础健康状况较差，化疗期间出现发热、全身广泛分布的水疱，糖皮质激素治疗后皮损加重，水疱组织病理符合病毒感染模式，水疱组织PCR检测VZV阳性，经抗病毒治疗后皮损消退。但因患者临床皮损未见明显脐凹，亦未呈现经典的沿神经节段带状分布，而表现为全身泛发的水痘样皮损，且水疱组织病理未见明显毛囊表皮细胞气球样变性，故无法明确区分其属于播散性带状疱疹或水痘再感染，而诊断为VZV感染可能更合理。

带状疱疹与水痘均为VZV感染所引起。特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激活和发生播散的主要原因。细胞免疫功能受损者带状疱疹的发病率和严重程度均上升，而且容易发生播散性带状疱疹，并发系统受累。在接受细胞毒药物化疗或免疫抑制治疗患者中，1年内带状疱疹的发生率约30%左右，约1/3发生播散性皮损；接受大剂量糖皮质激素治疗的患者，发生带状疱疹几率也增加。

图2 播散性水痘-带状疱疹病毒感染患者水疱组织病理（HE染色）

本例患者有肿瘤的多处转移，且下半身感觉减退，故疼痛感觉受限。因此，初起的、无规律散在分布的水疱并未引起肿瘤科医生的足够重视，而使病情进一步进展，出现了全身泛发性皮损，当然皮损的泛发也可能与患者化疗所致的免疫抑制有关。