一贯煎联合复方甘草酸苷片治疗抗结核药物所致肝损伤疗效观察

闫嘉亮

（辽宁省沈阳市第十人民医院六病房，辽宁 沈阳 110044）

结核病是由结核杆菌（包括牛型结核分枝杆菌和人型结核分枝杆菌）引起的，慢性、特异性的感染性疾病。它是一种慢性传染病，能够严重危害到人类健康。但本病的发病因素并不明确，主要受到糖尿病、药物因素及HIV(人类免疫缺陷病毒)等诸多因素的影响。目前，结核病尚没有完全治愈的方法。但是肺结核作为一种因感染结核菌导致的呼吸系统常见的传染病，发病率呈逐渐升高势态。结核病用不良反应较大，比如肝损伤、血细胞减少、肾功能损伤等，以肝损伤最为常见。如何减少药物不良反应的发生是抗结核治疗的关键问题。最近几年，笔者在治疗肺结核的过程中，除了给患者常规的抗结核药治疗，同时结合了一贯煎（中药汤剂）及复方甘草酸苷片口服，以预防抗结核药物所致肝损伤，临床疗效比较显著，现报道于下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年4月—2017年10月在沈阳市第十人民医院就诊的160例肺结核患者按照就诊顺序进行编号，采用随机表法均分为2组，各80例。观察组：男35例，女45例；年龄21～73岁，平均 (46.22±15.71)岁。对照组：男34例，女46例；年龄20～74岁，平均(45.89±16.02)岁。2组患者的一般资料（性别、年龄等）比较，差异均无统计学意义 (均P＞0.05)，即其具有可比性。

1.2 诊断标准 结核病诊断按照2001年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》，药物性肝损伤参照《实用内科学》诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 符合结核病的诊断标准；年龄在20～75岁；属于慢性、持续性的排菌者；对抗结核药物（利福平、异烟肼等）敏感；患者及其家属均对本次研究的目的及内容了解，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 肺外其他部位结核患者；近半年曾应用免疫抑制剂的患者；合并有风湿疾病、自身免疫性疾病，或合并糖尿病、精神病的患者；合并有严重的心肝肾等重要脏器功能障碍或疾病的患者；哺乳期和妊娠期的女性患者。

1.5 治疗方法 2组患者常规治疗：（1）初治治疗方案：强化期为2个月，巩固期为4个月，2 R3H3 E3Z3/4R3H3，2ZEHR/4RH；（2） 复治的治疗方案：强化期为3个月，巩固期为5个月，2 R3H3 E3Z3S3/6R3H3E3，2ZEHRS/6RHE，3ZEHR/6RHE； （3） 耐多药结核 (MDR-TB)的治疗方案：6AmZ(Cm，Km)PAS(E，Cs)Lfx(Mfx)Pto/18ZPAS(E，Cs)Lfx(Mfx)Pto。治疗方案中，每个药名的前数字代表的是用药时间（月数），字母代表的是药物名称 (R：利福平，H：异烟肼，E：乙胺丁醇，Mfx：莫西沙星，Z：吡嗪酰胺，Lfx：左氧氟沙星，Am：阿米卡星，Pto：丙硫异烟胺，Km：卡那霉素，PAS：对氨基水杨酸，Cs：环丝氨酸，Cm：卷曲霉素)。每个药品名称右下方的数字表示这种药品每周的用药频率（次数），如果没有标注数字，则表示每天用药1次。对于做过药敏试验的患者，可依据其结果和既往的用药史 (非初始)，来订制其治疗方案。对于病情程度较重，或合并有影响其治疗预后的疾病的患者，应酌情延长治疗时间。2组患者在抗结核治疗的过程中，均予复方甘草酸苷片口服 (厂家：乐普药业股份有限公司生产，批号：国药准字H20073723)，2片/次，3次/d，疗程至抗结核药物停服。

观察组加服中药一贯煎汤剂，处方为：北沙参10 g，麦冬10 g，当归10 g，生地黄30 g，枸杞子12 g，川楝子5 g。阴虚重者加鳖甲5 g，牡蛎10 g；脾胃虚寒者加白术10 g，干姜6 g；湿热重者加土茯苓15 g，金银花10 g；出现黄疸者加茵陈10 g，大黄6 g。每日1剂，每剂煎煮2次，各150 mL，分早、晚2次口服。

1.6 观察指标 观察2组患者停药后谷草转氨酶 (AST)、谷丙转氨酶 (ALT)、碱性磷酸酶 (ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、A/G水平的差异。以肝功能和临床症状的变化作为评价疗效的指标。显效：临床症状消失，谷草转氨酶 (AST)、谷丙转氨酶 (ALT)恢复正常；有效：临床症状好转，谷草转氨酶 (AST)、谷丙转氨酶 (ALT)较治疗前下降≥50%；无效：临床症状无好转或加剧，谷草转氨酶 (AST)、谷丙转氨酶 (ALT)指标改善不显或无改善。2组患者2周复查一次肝功能，4周后评价疗效。

1.7 统计学方法 用SPSS 19.0软件。计量资料采用（x±s）记录，组间比采用独立样本t检验，组内治疗前后的比较采用配对t检验。计数资料，组间比较采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗期间肝功能情况的对比 治疗过程中，2组AST、ALT、ALP、GGT、A/G值等，差异均有统计学意义 (均P＜0.05)。见表1。即观察组用药的肝功能保护情况优于对照组。

表1 2组患者治疗期间肝功能情况对比 (x±s，IU/L)

2.2 2组患者的疗效对比 见表2。治疗4周时比较，观察组有效率大于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者的临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

抗结核药导致的药物性肝损伤，是患者中止疗程的最为常见的原因之一。目前的推荐的肺结核短程化疗的基本药物，都有比较明显的肝损伤不良反应，联合应用抗结核药更是增加了肝损伤的风险。如何减少药物性肝损伤的发生是抗结核治疗的关键问题。抗结核药的肝脏毒性机制，目前尚未完全清晰，目前认为主要有过敏反应和毒性反应。抗结核药引起严重的肝损伤之危险因素，包括嗜酒、高龄、遗传因素、营养不良、免疫状态、个体差异、既往肝病史、HBV携带等。抗结核治疗药物中，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等主要经由肝脏代谢，存在潜在的肝细胞毒性，在临床上是诱发药物性肝损伤的常见药物[2]。

肺结核属中医学“肺痨”的范畴。其中阴虚火旺型最为常见。中医认为本病的病因为外感“瘵虫”，劳瘵主乎阴虚，夫阴虚火动，劳瘵之痰，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动，耗其血则火亢而金亏，可见本病的病理本质为阴虚。因此，治疗应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，兼以降火为治疗大法。因此，笔者根据此基本原则，选择一贯煎汤剂预防和治疗，既符合该类患者的体质特点，又符合保护肝脏功能的需求。一贯煎出自《续名医类案》，用以治疗阴虚肝郁证。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝体失养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃，故胸脘胁痛、吞酸吐苦；肝气久郁，经气不利则生疝气、瘕聚等症；阴虚津液不能上承，故咽干口燥、舌红少津；阴血亏虚，血脉不充，故脉常细弱或虚弦。本方中君药生地黄主养肝肾之阴，兼以凉血；臣以枸杞、当归，一方面增益补肝肾之力，另一方面于补肝（肾）之中寓疏达之力；佐以麦冬、北沙参、川楝子，既可养心、肺、胃之阴，以水火既济、佐金平木、培土抑木，也可疏肝泄热，行气止痛。全方配伍上补中有行，使滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气而不耗伤阴血。诸药合用，共奏滋阴养肝、行气解郁之功，可起到很好的保护肝功能的作用。文献研究显示，对多种疾病合并的肝功能损伤有效。吴良远[3]应用一贯煎中药汤剂联合熊去氧胆酸、门冬胰岛素等西药治疗27例糖尿病合并肝功能异常的患者，观察患者肝功能、症状、B超、血糖等指标的变化，结果：显效14例，好转12例，无效1例，总有效率为96.3%。平利峰等[4]应用一贯煎组方联合还原型谷胱甘肽治疗干燥综合征肝损伤，治疗总有效率95.35%。

复方甘草酸苷片的主要成分是甘氨酸、β体甘草酸、蛋氨酸。它的抗炎作用，主要是经由抑制磷脂酶A2的活性来起作用。同时，复方甘草酸苷片还有免疫调节、保护肝细胞膜、类固醇样作用和预防纤维化等功效。临床研究显示，复方甘草酸苷片能够起到降低转氨酶，改善肝脏组织损伤等作用[5]。

总之，一贯煎联合复方甘草酸苷片能有效保护抗结核治疗期间肺结核患者的肝功能，AST、ALT、ALP、GGT、A/G水平等均得到有效改善。