糖尿病与新确诊耐多药肺结核患者痰菌转阴率的相关性研究*

贺晨艳,万月强,张天像,龚军侠,马 维

陕西省结核病防治院内科 (西安 710100)

主题词 糖尿病 广泛耐药结核 @痰菌转阴率

世界范围内每年约有950万新增的肺结核(Tuberculosis,TB)患者，其中至少对利福平和异烟肼产生耐药性的耐多药肺结核(MDR-TB)患者约48万例，且近几年一直处于增长状态，其中中国和印度的MDR-TB 患者占50%以上[1]。研究表明，MDR-TB的发生与初期耐药菌株的感染有关，而初期耐药菌株可能在家里或者在医院内获得，MDR-TB患者数量增长的同时，糖尿病患者的数量也在急剧增加[2]。目前认为糖尿病与TB的发生关系密切，是TB的危险因素之一，约有15%的TB的发生归结于糖尿病，糖尿病的发生可能与TB的不良治疗结局有关，其能够增加TB患者治疗过程中的死亡、复发及失败的概率[3]。但是目前关于糖尿病对MDR-TB患者痰菌转阴率的影响研究较少，因此本研究以2012年4月到2016年3月在我院新确诊的MDR-TB患者为研究对象，研究糖尿病与MDR-TB患者痰菌转阴率的相关性。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年4月至2016年3月在我院最新确诊的TB患者376例，年龄在25～73岁之间，其中男188例，女110例，平均年龄(45.97±8.47)岁。根据药敏试验结果将患者分为A、B和C三组，药敏试验方法采用绝对浓度法测定。A组为非耐药组，患者188例，平均年龄(47.41±8.77)岁，患者对一线抗结核药物未产生耐药性；B组包括单耐药和多耐药患者，共112例，平均年龄(44.78±9.47)岁，为至少对一种一线抗TB药物产生耐药性，但不包括MDR-TB和XDR-TB；C组为MDR-TB和XDR-TB患者，76例，平均年龄(42.32±8.39)岁，MDR-TB为至少对异烟肼和利福平有抗药性，MDR-TB患者中对氟喹诺酮类药物和三种注射用二线抗结核药物中的任何一种耐药患者为XDR-TB。所有患者痰菌涂片检测呈阳性，并符合《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》中关于TB的诊断标准，且均为首次确诊为TB。排除复治耐多药患者，未进行药敏试验者，TB史者、心肝肾功能严重不全者和治疗依从性差的患者。患者均对本次研究知情，并签署知情同意书。

2 治疗方法 痰菌转阴的时间为痰涂片检测连续两次以上呈阴性(间隔至少30 d)，A、B和C三组患者均按照《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》[4]中的方法进行治疗，对患者进行为期1年的随访，观察患者痰菌转阴所需时间。

3 观察指标 调查并比较分析三组患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟情况、糖尿病、X线肺部空洞、居住地、肾脏疾病、高血压和肝脏疾病，随后分析各因素与MDR-TB的相关关系。分析比较MDR-TB患者、并发糖尿病患者和未并发糖尿病患者的痰菌转阴时间和治疗结局。依据WHO关于TB治疗结局的标准，将治疗结局分为有效和无效，患者完成治疗并被治愈视为有效，患者治疗失败或者死亡视为无效结局。根据治疗后MDR-TB患者痰菌转阴结果，分析MDR-TB患者痰菌转阴率与年龄、性别、吸烟情况、糖尿病、X线肺部空洞、居住地的关系，并进行多元回归分析。

4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计与分析，计数资料行χ2检验，计量资料使用t检验，多元Logistic回归分析进行相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 三组患者的一般资料比较 见表1。376例TB患者中，76例(20.21%)为MDR-TB患者，糖尿病患者51例(13.56%)。MDR-TB患者中并发糖尿病的患者为22.37%，显著高于所有TB患者中糖尿病的发生率(13.56%)(χ2=3.835，P=0.050)。对三组患者的单因素分析显示，糖尿病、空洞、居住地、未吸烟和肝脏疾病与MDR-TB的发生显著相关。

2 MDR-TB相关因素Logistic回归结果分析 见表2。糖尿病、空洞和居住地均为MDR-TB发生的独立危险因素。

3 MDR-TB患者一般资料与痰菌转阴率的相关性分析 见表3。76例MDR-TB患者中，痰菌转阴患者为64例，痰菌转阴率84.21%。MDR-TB糖尿病患者中痰菌转阴患者17例，痰菌转阴率为89.47%，由表3可得，吸烟、糖尿病和空洞为MDR-TB患者痰菌转阴率的独立危险因素。

4 MDR-TB痰菌转阴时间及治疗结局分析 见表4。MDR-TB合并糖尿病患者平均痰菌转阴时间和治疗无效率显著高于MDR-TB患者和没有糖尿病的MDR-TB(P<0.05)。

表1 三组患者的一般资料分析 [例(%)]

表2 MDR-TB相关因素Logistic回归分析

表3 MDR-TB痰菌转阴患者的一般资料及Logistic分析

表4 MDR-TB患者痰菌转阴时间及治疗结局

注：与MDR-TB相比，*P<0.05

讨 论

中国是世界上TB 22个高负担国家之一，TB的发生与营养不良有一定关系，患者感染TB后，会对自身的糖代谢产生一定的影响，同时发生糖尿病以后，其所导致的代谢紊乱会进一步加重TB的发展[5-6]。我国MDR-TB的发病人数居世界首位，抗结核药物对MDR-TB患者的无效性，使患者治疗和手术费用增加，增加了社会和家庭的生活负担[7]。同时MDR-TB的治疗时间和困难增加，也使MDR-TB的死亡率高居不下[8]。

有研究认为，糖尿病合并肺结核患者发生MDR-TB的概率高于非糖尿病患者3.5倍，糖尿病合并肺结核能够加快病程，增加患者的耐药率，且对治疗效果有显著的不良影响，糖尿病病人血糖控制程度与结核病的治疗效果相关[9-10]。糖尿病的发生能够加倍增加发生MDR-TB的几率，这与本研究结果一致，本研究表明糖尿病与MDR-TB的发生显著相关，TB患者中糖尿病占比13.56%，而MDR-TB患者中糖尿病患者的比例高达25.00%，这可能也与糖尿病患者血液内药物浓度难以达到正常患者血液浓度有一定的关系[11]。此外，本研究也表明，空洞、居住地、未吸烟和肝脏疾病均与MDR-TB的发生显著相关，空洞造成的耐药可能是因为空洞本身结构的复杂性，使其中的结核菌较难杀灭，因此更有助其变异而产生一定的耐药性[12-13]。农村患者的耐药性更多，可能是由于农村地区患者医疗条件不佳，且由于各种原因容易不规律用药，因此导致耐药患者更多[14]。研究表明，治疗前的肝损害会对患者的治愈率产生不良的影响，且治疗过程中的长时间用药会加剧肝脏损害，影响药物吸收和利用，这可能与肝脏损害是MDR-TB的危险因素有一定的关系[15]。

本研究也表明，糖尿病是发生MDR-TB的重要危险因素，且糖尿病患者中痰菌转阴延迟率显著高于非糖尿病患者，治疗结局有效率显著低于非糖尿病患者，这暗示糖尿病可能在MDR-TB的治疗中发挥较为重要的作用，且对TB的治疗结局有着较大的影响。此外，吸烟对痰菌转阴延迟有一定的影响，这可能是由于吸烟能够降低肺泡巨噬细胞中噬菌细胞的活性，因此预防TB不良治疗结局应该从戒烟开始进行[16]。

综上所述，糖尿病是MDR-TB发生的危险因素，糖尿病与MDR-TB患者痰菌阴转延迟有一定的关系，需要进一步扩大样本研究二者的相关关系。