口腔门诊老年心血管病患者牙科焦虑症及相关因素研究

孔宁华 吴 迪 吕亚林

牙科焦虑症(Dental Anxiety,DA)又称牙科畏惧症(Dental Fear,DF)[1-3]，是指患者在牙科诊治过程中有不同程度的害怕紧张心理，以及敏感性增高，耐受性降低，出现逃避治疗[4]或延期治疗的现象[5]。DA不仅影响患者及时就诊，而且容易增加治疗的复杂性和增大经济负担，甚至影响治疗效果。目前，我国已迈入老龄化社会，老年人口已超过10%，并且在今后较长时间内，老龄人口还会以较快的速度增长。口腔疾病已成为老年人的常见病、多发病，因口腔疾病就诊的老年患者逐渐增多[6]。老年人在患口腔疾病的同时还常伴随其他全身疾病的发生，其中心血管疾病较为常见。老年心血管病患者是老年人群的一个特殊组成部分，其心理特点既有一般老年人的共性，也有老年心血管患者的特殊性[7]。老年心血管病患者心理健康水平明显低于正常健康人群，多存在不同程度的焦虑抑郁、恐惧、人际关系敏感等心理问题[8-10]。因此，探讨老年心血管病患者DA的流行情况及其影响因素对提高老年心血管病患者的医疗质量、减少并发症、建立良好的医患关系、提高生活质量具有重要的意义。本次研究旨在分析老年心血管病患者DA的流行情况及其影响因素，为指导临床诊疗和制定干预措施提供科学依据。

1.材料与方法

1.1研究对象 选择2015年3月到2017年3月在北京安贞医院口腔医疗中心就诊的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥65周岁；确诊患有心血管疾病；初中及以上文化程度并能自主完成问卷调查；知情同意参加本研究。排除标准：有焦虑或精神抑郁病史，精神分裂症患者；最近一个月内服用过抗焦虑药、镇痛药或镇静药者；不愿意参加本研究者。本研究经医院伦理委员会批准，每位患者知情同意并签署本研究知情同意书。

1.2研究方法 对纳入调查的研究对象在初次就诊时发放一般情况调查表和改良牙科焦虑量表。由患者在安静状态下自行完成，所发问卷当场收回，出现缺项、漏项视为无效问卷。

1.2.1一般情况调查表 内容包括人口学资料和个人情况，例如年龄、性别、文化程度、心血管疾病史、既往牙科治疗史、此次就诊原因。

1.2.2改良牙科焦虑量表(Modified Dental Anxiety Scale,MDAS)[11-12]采用MDAS评定患者的焦虑水平，该量表由4个条目组成，每个条目共5个备选项。MDAS量表条目组成：①今天您要去看牙，您在家里的感觉如何？②现在您正在医院口腔科候诊室等待进入口腔诊疗室，您的感觉如何？③想象您坐在牙科治疗椅上，当牙医准备治疗您的牙时，您的感觉如何？④想象您坐在牙科治疗椅上，当牙医正准备口腔注射麻药，把注射器放在您的口腔里时，您的感觉如何？以上问题均有5个备选项：A轻松；B有一点不安；C紧张；D害怕或焦虑；E很害怕或很焦虑以至有时会出汗或感到身体不舒服。A为1分，B为2分，C为3分，D为4分，E为5分。4个条目分数之和为MDAS评分，所得MDAS评分作为焦虑状态评估结果，分数越高，牙科焦虑水平越高。本研究中，将MDAS评分≥13分定义为DA。

将患者按性别分为男性组和女性组；按年龄分为≤75岁组和＞75岁组；按文化程度分为大学及以上组、高中组、初中组；按既往牙科治疗史分为有牙科治疗史组和无牙科治疗史组；按心血管疾病史分为单一心血管疾病组和复杂心血管疾病组；按就诊原因分为口腔外科组、口腔内科组、口腔修复科组。

1.3统计学分析 应用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。对各因素分组DA发生率的差异采用χ2检验，对所有显著关联的因素进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料及MDAS评分情况 共调查300人，有效问卷277份，应答率92.33%。其中男性144例，女性133例，各占51.99%和48.01%；患者年龄65～86岁，平均74.53±4.67岁，≤75岁141例，＞75岁136例；初中文化程度92例，高中文化程度96例，大学及以上文化程度89例；单一心血管病史188例：其中高血压80例、冠心病68例、发病时间在6个月以上的陈旧性心肌梗死13例、房颤15例、束支传导阻滞12例，复杂心血管病史(两种或两种以上心血管疾病)89例；有牙科治疗史196例，无牙科治疗史81例；此次就诊原因为口腔内科治疗115例，口腔修复治疗51例，口腔外科治疗111例。

MDAS评分平均为12.23±3.28分，其中评分≥13分者86人，DA发生率为31.05%。

2.2单因素分析 按照不同因素进行分组比较，结果显示：性别、文化程度、既往牙科治疗史及就诊原因各组的DA发生率差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄、心血管疾病各组的DA发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。DA发生率女性高于男性，文化程度越高DA发生率越低，既往无牙科治疗史者DA发生率高于既往有牙科治疗史者，口腔外科原因就诊患者DA发生率最高、其次是口腔内科原因、口腔修复科原因最低。见表1。

表1 不同分组因素下DA患病率及组间比较

2.3多因素分析 Logistic回归分析显示，性别、文化程度、既往牙科治疗史和就诊原因是口腔门诊老年心血管病患者产生DA的独立危险因素，见表2。

表2 DA影响因素的Logistic回归分析

3.讨论

3.1 DA的发生率 DA是口腔科医师经常遇到的难以处理的社会心理疾病。畏惧就诊的行为一方面可能导致患者推迟就诊或复诊，从而影响治疗效果及使治疗复杂化[13]；另一方面还可能导致医患关系紧张，甚至信任关系破裂[14]。

DA普遍存在于人群中，年轻人的发生率高于老年人，随着年龄的增加牙科焦虑程度降低[15-16]。但老年人DA发生率仍然较高[17]，何天鹏等对综合医院牙科门诊的老年患者调查的DA发生率为56.3%[12]，李璐等对口腔门诊老年患者调查的DA发生率为41.68%[18]，方飞调查发现社区老年人DA发生率为23.86%[19]，申玲调查发现高校社区少数民族老年患者DA发生率为57.55%[20]，Bedi等对英国独居老人调查的DA发生率为13%[21]。本研究中，老年心血管疾病患者中DA的发生率为31.05%，低于多数学者对老年人DA发生率的调查。分析原因可能为该类患者具有心血管病史，积累了较多的医疗经历，应对各种医疗介入治疗的经验丰富，故对口腔治疗这种小手术态度比较漠然是可想而知的[22]。对于老年心血管病DA患者，应引起口腔医务工作者的重视，在关注治疗效果的同时，不要忽视老年心血管病患者就诊时焦虑心理的发生，提前做好心理疏导和护理。

3.2诱发DA的相关因素分析 本研究发现女性的DA发生率显著高于男性，即女性牙科焦虑程度明显高于男性，与国内外研究结果一致[23-24]。这个结果可能和心理学中所提到的女性对恐惧的表达更多有关，另一方面也可能是社会生活中女性的弱势社会角色导致其对创伤更为敏感，更容易产生自我保护的条件反射，男性则可能会掩藏治疗过程中引起的焦虑、不耐烦等情绪[25]。

文化程度高低是否可作为DA的诱发因素，目前尚无定论。一般认为DA的发生与文化程度呈负相关[26-28]，但也有学者认为DA的发生与文化程度高低无关[18，20，25，29]。本研究显示，文化程度和 DA呈负相关。推测可能是由于受过良好教育的人知识面广，对牙科治疗有比较全面和正确的认识，畏惧程度相对较低，故不容易导致DA的发生。

本研究还对受试者有无牙科牙科治史进行了分析，结果发现，既往无牙科治疗史者DA发生率高于既往有牙科治疗史者，这与一些学者的研究结果相一致[12，30]。但许多国内外学者的研究都表明既往牙科就诊经历是引起焦虑的主要原因之一，容易引起DA的发生[25，28，31]。既往无牙科治疗史者DA 发生率高于既往有牙科治疗史者，可能是由于患者对口腔治疗内容的不了解，加上外部环境的误导，对牙科治疗形成了错误或不全面地认识。老年心血管病患者更容易过多估计治疗的不良结果而低估自己应付这种结果的能力，担心因为治疗口腔疾病而诱发或加重原有疾病，导致他们在就诊前对牙科治疗充满畏惧。当然对既往牙科治疗史发生的时间、治疗的种类及患者的体验没有具体的描述比较，可能是导致牙科治疗史对DA产生不同影响的原因。

就诊原因不同，牙科治疗的目的不同，相应的治疗方法不同，给患者的心理感知也不同。本研究结果显示，因口腔外科原因就诊患者的DA发生率最高，其次是口腔内科原因，口腔修复原因最低，这与一些学者的研究结果基本一致[28，32]。牙科诊疗过程多为侵入性治疗，如口腔外科的拔牙术，口腔内科的开髓术等。在诊疗过程中不可避免地出现疼痛、肿胀、出血等，从而引发患者的强烈不适感，进而引发其紧张和恐惧、焦虑情绪的发生。

DA是一个涉及人口统计学、医学、社会、心理学的复杂现象。导致DA水平高低的原因除了本研究所观察的各种因素，还应包括患者的心理状态(人格特征及认知风格等)、对疼痛的恐惧、来自别人或媒体的间接经验、牙科治疗环境、医生的态度和技术以及经济因素等[15，17]。受样本来源和样本数量的限制，本次调查结果仅代表部分老年心血管病患者的情况，今后的研究方向应该是综合分析更多的影响因素对老年心血管病患者DA发生率是否有影响，以有利于医生针对性的采取相应措施，减少老年心血管病患者DA的发生，适应向“生物-心理-社会医学”模式转变的需要。

4.小结

综上所述，口腔门诊老年心血管病患者DA发生率为31.05%，DA与患者性别、文化程度、既往牙科治疗史以及就诊原因等多种因素有关。DA的发生可能严重影响老年心血管病患者的就诊意愿，降低老年人的生活质量。随着医学“生物-心理-社会医学”模式的转变，更多的医学治疗逐渐转化为一种整体的医学治疗而不是仅仅针对疾病的诊治。在牙科治疗的过程中，医护人员不但要从生物医学角度处理临床治疗，还要从社会心理方面去考查医患关系。因此，口腔医护人员在诊治的整个过程中，应充分考虑老年心血管病患者这个特殊的群体，制定个性化的诊疗计划，加强沟通，尽量采用无痛技术以及多种心理干预方式来缓解患者的焦虑程度，减少DA的发生，提高口腔治疗效果，改善老年心血管病患者的生活质量。