儿童肱骨髁上骨折治疗后发生肘内翻分析及预防

肖元 周英

四川省骨科医院儿童骨科，成都 610041

肱骨髁上骨折是指内外上髁上方2～3 cm区域的骨折，是儿童最常见的骨折类型，约占儿童四肢骨折的3%～7%、肘部骨折的55%～80%，治疗不当易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形[1]。作为肱骨髁上骨折最常见的并发症，肘内翻不仅会导致患儿外观变化，还可导致创伤性关节炎、肘部肌力发育不平衡等严重后果，威胁患儿生长发育[2]。目前，关于肘内翻的发生机制尚无明确结论，多数研究认为，发生肘内翻与解剖学、生物力学、尺偏移位、旋转移位等多种因素共同作用有关[3-4]。与此同时，关于何种治疗方案有助于肘内翻的预防，亦无统一标准。此次研究回顾性分析了不同治疗方法的患儿资料，总结肘内翻发生原因及预防对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2010年3月至2017年5月我科治疗的60例肱骨髁上骨折患儿为研究对象，开展回顾性分析。患儿均经影像学检查明确伸直型肱骨髁上骨折诊断，临床资料完备。60例患儿中，男34例，女26例，年龄3～12岁，平均（7.74±1.26）岁，Cartland临床分型：Ⅰb型3例，Ⅱa型12例，Ⅱb型25例，Ⅲa型18例，Ⅲb型2例；合并损伤：桡神经损伤2例，正中神经损伤1例，尺神经损伤1例，正中神经+尺神经损伤1例。

1.2 治疗方法

按照患儿临床分型及合并损伤选择方案。1）手法复位：临床分型Ⅰb、Ⅱa型和部分Ⅱb、Ⅲa型肱骨髁上骨折患儿可于C型臂X线机透视下行手法复位，行局麻（新鲜骨折可不予麻醉），取仰卧位，患肩前屈90°，肘关节取半屈曲位、前臂旋前位，固定并牵引骨折近端，扣住骨折远端对抗牵引5 min，而后自远折端内侧推骨折远端向桡侧，将骨折近端推向尺侧，纠正尺偏型（桡偏型采用相反手法），同时屈肘至120°以上。患儿患侧上臂力量普遍较小，拔伸牵引切忌使用较大力量以避免患肢肌肉保护性痉挛；复位过程中可适当过度复位以使尺侧骨膜断裂开口[5]。复位完毕后，使用本院自制小夹板及钢托外固定，并根据移位方向加用压垫进一步稳定或纠正骨位，将前臂固定于旋前位，屈肘90°～110°，外固定托松动时，定期调整其松紧度。2）尺骨鹰嘴牵引：对于就诊较晚且肿胀严重、血液循环欠佳者，行尺骨鹰嘴牵引治疗，取仰卧位，肩关节前屈90°、肘关节屈曲90°，骨牵引针尺侧进针点略低于桡侧出针点，待患肢肿胀减轻、末梢血液循环改善后，残余移位以手法纠正，牵引时尽量保持外翻牵引力线[6]。2周后拔除牵引，改行小夹板及钢托固定。3）手术治疗：对于手法复位、尺骨鹰嘴牵引后仍旧肿胀严重者或骨折极不稳定、手法复位后鲍曼氏角增大5°以上者，行切开复位交叉克氏针内固定治疗，按照患儿损伤特点选择对应入路[7]。骨折复位后于骨折远近端交叉穿入克氏针2～3枚，克氏针尾端弯曲，埋于骨外，若骨位仍不稳定则加钢板固定。术后使用石膏托将肘关节固定于90°位，2周后可早期活动。60例患儿中，44例接受手法复位，7例接受尺骨鹰嘴牵引，9例接受手术治疗。

1.3 分析方法

按照患儿治疗方法，将其分别纳入手法复位组、尺骨鹰嘴牵引组、手术治疗组，参照文献标准评定疗效[8]，优：肘关节屈伸功能正常，携带角处于正常范围（0～15°）；良：肘关节屈伸功能受限＜5°，携带角减小或肘内翻0～5°以内；可：肘关节屈伸功能受限＜10°，肘内翻6°～10°；差：肘关节屈伸受限≥10°，肘内翻＞10°。优良率=（优+良）/总例数×100%。此外，观察各组患儿治疗后肘内翻发生率，分析其肘内翻的发生原因、总结预防对策。

2 结果

随访9～35个月，平均随访时间（17.25±4.13）个月，末次随访时，手法复位组、尺骨鹰嘴牵引组、手术治疗组优良率分别为95.45%、100%、100%。见表1。手法复位组、尺骨鹰嘴牵引组、手术治疗组肘内翻发生率分别为4.54%（2/44）、0%、0%，手法复位组2例肘内翻患儿中，1例肘内翻超过30°，行Ⅱ期手术治疗后肘关节屈伸功能基本恢复。

表1 三组患儿治疗效果比较（n/%）

3 讨论

受局部解剖原因影响，儿童肱骨髁上骨折发生率较高，而肱骨内外髁是前臂伸屈肌腱附着点，骨折后肌肉不平衡牵拉极易引发旋转移位，不仅难以整复和固定，还导致尺偏、内旋风险大幅上升，当提携角不足10°时，即可判定为肘内翻发生[9]。肘内翻治疗不当或长期存在，可引发创伤性关节炎、肘部各肌力发育不平衡甚至残疾[10]。国内报道显示，肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率为33.0%～79.2%，国外肘内翻的发生率亦在57.0%～75.0%范围内[11-12]，说明肱骨髁上骨折患儿有着较高的肘内翻发生风险。本研究分析了不同治疗方案的肘内翻情况，结果显示，虽然手法复位、尺骨鹰嘴牵引、手术治疗均可获得满意的治疗效果，但仍有4.54%患儿发生肘内翻。

发生肘内翻原因可能包括[13]：1）远折端尺偏移位向内倾斜；2）尺侧骨皮质塌陷；3）远折端旋转；4）骨骺损伤；5）前臂重力的剪力和力矩作用；6）内外肌力不平衡及软组织铰链作用。同时，骨折内侧应力大于外侧，易造成内侧皮质骨压缩塌陷、修复生长缓慢，也是导致肘内翻产生的主要原因[14]。此外，有学者发现，远折端在重力作用下发生尺倾，加之尺偏移位未得到完全矫正和维持，也可大大增加肘内翻发生风险[15]。

通过上述分析，可以发现，骨折复位与固定均是预防肘内翻的重要环节，既往临床多强调复位后骨折面的对位对齐，但骨折端尺侧骨皮质压缩、嵌插仍然存在，因此，骨折复位前应全面掌握骨皮质塌陷状态，复位时注重骨骼正常轴线的恢复[16]。有研究发现，鲍曼氏角的准确测量能够为携带角的判断提供可靠参考，且鲍曼氏角大小与骨折远端移位程度具有密切关联，因此，复位后测量鲍曼氏角，明确鲍曼氏角恢复至正常范围（约75°），有助于判断复位效果、评估患儿预后[17]。除此之外，肱骨髁上骨折复位固定应遵循桡侧嵌插尺侧分离原则，即无论骨膜处于外断内连还是内断外连状态，均建议行前臂旋前位固定，一方面避免复位困难与再次移位，另一方面，前臂屈曲旋前位固定时，远端骨片外侧端向上移动，与近侧骨折面外侧部挤压嵌顿，对于补偿外侧软组织“铰链”破坏的不足、阻止骨折断端移动亦有着积极意义[18]，有助于保持骨折整复后稳定性以及避免远侧骨折块内倾侧旋，从而达到预防肘内翻、纠正尺侧骨皮质塌陷的目的。

除此之外，本组患儿手法复位组发生肘内翻，而尺骨鹰嘴牵引组、手术治疗组治疗后则未见肘内翻发生，主要得益于术中直视下良好的复位效果以及克氏针确切的固定作用。手术治疗存在软组织损伤相对较重、术后瘢痕形成、易产生关节周围粘连等弊端，故为预防肘内翻盲目开展手术并不可取，应按照患儿骨折分型，优先尝试非手术复位、固定，对于明显不稳定的Ⅲa、Ⅲb型骨折，可考虑手术。

综上所述，儿童肱骨髁上骨折治疗后肘内翻原因与原始移位矫正不佳、复位稳定性维持不良有关，强调早期正确处理、合适治疗手段的选择，确保准确复位、可靠固定，为预防患儿治疗后肘内翻发生发展的关键。