子宫平滑肌肉瘤与不典型子宫平滑肌瘤的MRI鉴别诊断

白红军 左奇 朱莉莉 刘明 王兵 朱蓉 张璇

荆州市中医医院放射科，湖北荆州 434000

子宫平滑肌肉瘤（LMS）是临床最常见的子宫肉瘤类型，具有恶性度高、血管内转移多见、预后差的特点[1]。然而，LMS早期临床表现、辅助检查、妇科检查无明显特异性，易误诊为子宫平滑肌瘤（ALM），导致治疗贻误[2]。与此同时，目前临床ALM误诊为LMS亦有发生，也在一定程度上增加了ALM的过度治疗风险[3-4]。文献对磁共振成像（MR）增强、DWI等鉴别LMS与ALM的价值时有报道，本文即对鉴别诊断方法进行总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为15例LMS、67例ALM 共82例患者，患者术前有完整的MRI检查资料，均经病理组织学检查明确诊断[5]。国际妇产科联盟（FIGO）分期达到Ⅲ～Ⅳ期LMS者。LMS组平均年龄（48.25±9.41）岁，15例患者中，子宫破骨样巨细胞平滑肌肉瘤1例，典型LMS 14例，FIGO分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期4例。ALM组平均年龄（49.13±9.55）岁，67例患者中，变性肌瘤50例，细胞肌瘤13例，混合型肌瘤4例。

1.2 检查方法

使用Siemens Avanto 1.5 T MRI扫描仪，配套8通道体部线圈，行盆腔平扫及增强检查，轴位参数[6]T1WI：快速自旋回波（FSE），TR 175 ms，TE 1.8 ms，视野40×28 cm，矩阵320×224 mm，层厚5 mm，层间距1 mm。T2WI：快速恢复FSE（FRFSE），TR 4400 ms，TE 106.6 ms，视野28×22.4 cm，矩阵288×224 mm，层厚5 mm，层间距1.5 mm。扩散加权成像（DWI）：自旋回波-回波平面成像（SE-EPI），TR 4375 ms，TE 65.6 ms，视野36×27 cm，矩阵128×128 mm，层厚5 mm，层间距1.5 mm。增强T1WI：肝脏快速容积采集（VIBE），TR 4 ms，TE 1.9 ms，视野40×32 cm，矩阵320×224 mm，层厚4 mm，层间距0 mm。矢状位参数[7]T2WI：FRFSE，TR 3040 ms，TE 107.5 ms，视野28×22.4 ms，矩阵320×224 mm，层厚6 mm，层间距1 mm。增强T1WI：LAVA，TR 3.9 ms，TE 1.8 ms，视野35×28 cm，矩阵288×224 mm，层厚4 mm，层间距0 mm。动态增强扫描选取VIBE序列，轴位行4期增强扫描（对比剂注射前行1期Mask蒙片平扫，此后分别于30 s、47 s、64 s后各行1期连续扫描）；矢状位于对比剂注射后约90 s行增强扫描。

1.3 分析方法

观察病灶部位、形态、T2WI边界、有无流空血管影、肿瘤实质信号强度、肿瘤无强化区分布。将检查图像导入AW 4.6图像后处理工作站，使用Funtool软件进行图像分析[8]，计算肿瘤最大径、平均表观扩散系数值（mADC）、早期强化率（EER）、最大对比增强率（MCER）。对比LMS组、ALM组MRI图像定性分析、定量分析特点。

1.4 统计学分析

统计软件SPSS 22.0，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定性分析结果

图1 子宫平滑肌肉瘤

LMS典型图见图1，与ALM比较，二者病灶部位、T2WI边界、T2WI信号强度、DWI信号强度及无强化区分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 LMS与ALM的MRI定性分析结果比较（n/%）

2.2 定量分析结果

LMS的mADC值低于ALM，其EER、MCER高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 LMS与ALM的MRI定量分析结果比较（）

表2 LMS与ALM的MRI定量分析结果比较（）

指标 LMS（n=15） ALM（n=67） P值肿瘤最大径（mm） 73.15±26.47 83.46±29.08 ＞0.05 mADC（×10-3mm/s） 0.91±0.18 1.46±0.33 ＜0.05 EER 2.16±0.79 0.91±0.15 ＜0.05 MCER 3.35±0.84 1.96±0.52 ＜0.05

3 讨论

LMS与ALM均来源于子宫肌层，前者拥有高度恶性、侵袭性的生物学特征，易侵犯邻近子宫内膜并向宫腔内生长，后者为良性病变，其组织学表现为细胞异型性、肿瘤细胞生长活跃及不同程度的核分裂，但无间质浸润[9]。二者临床症状都包括异常阴道出血、盆腔包块、腹痛[10]。LMS患者与ALM患者均可检出乳酸脱氢酶（LDH）、糖类抗原125（CA125）升高，因此，单纯依赖临床表现或是实验室检查，均难以为LMS与ALM的鉴别提供可靠参考[11-12]。

观察本组LMS图像发现，与ALM相比，LMS病灶部位广泛分布于宫腔、肌壁间或宫外，而ALM则集中于肌壁间，仅有少数发生于宫腔，产生这一差异的原因与LMS恶性程度高、呈弥漫性生长有关[13]。同时，LMS有着更高的囊变、坏死及出血倾向，故T2WI边界不清晰。LMS实质包括平滑肌纤维、间叶组织及内膜间质细胞等多种成分，是导致其实性成分在T2WI上表现为混杂信号的主要原因[14-15]。此外，由于LMS恶性程度高、生长速度快，病灶中央区域缺血程度较明显，常发生凝固性坏死，从而造成增强中央无强化区分布[16]，这一特点也可为LMS与ALM的鉴别提供一定参考。

DWI信号强度受水分子扩散能力影响，本组LMS的DWI信号强度以高信号为主，而ALM则以低信号为主，因为LMS瘤体细胞密集度高、核浆比例增加所致水分子自由扩散受限[17]。因此在定量分析中LMS的mADC值低于ALM。EER可反映早期增强信号强度变化，而MCER则与肿瘤峰值信号强度有关，二者均能够了解病灶强化程度的动态变化，从而为肿瘤血供状态的评估提供参考[18]。此次研究组间对比结果显示，LMS的EER、MCER均高于ALM，说明出LMS有着更高的早期强化信号及峰值信号，其机制考虑为：LMS有着更高的血管密度，瘤体内部及周围存在大量新生血管，平滑肌纤维缺乏，均造成局部血流阻力较小，进而导致较高的早期强化程度与较快的强化速度。

通过上述分析，可以发现，LMS与ALM在MRI定性特点、定量参数方面均存在一定差别。此次研究也存在一定局限性，LMS仅为子宫肉瘤的一种类型，全面掌握子宫内膜间质肉瘤、子宫癌肉瘤等多种类型子宫肉瘤与ALM的鉴别诊断思路，也是降低临床误诊率的关键。