289例全耳再造患者围手术期护理

谢丽花

[摘要]目的：探讨小耳畸形全耳再造术后患者的围手术期护理及健康指导。方法：小耳畸形患者行全耳廓再造术，手术分3期，一期扩张器置入术，二期全耳再造术，三期耳再造修复术。围手术期对患者实施心理护理，同时密切观察患者情况，实施全方位护理。结果：289例再造耳与健耳对称性良好，轮廓清晰，耳甲腔明显，形态逼真，立体感强。其中1例患者出现局部皮肤破溃，2例出现感染，另有1例支架外露，经处理后均痊愈。结论：全耳再造术全程密切实施心理护理以及全方位的围手术期护理，细致的健康指导是手术成功的关键因素之一。

[关键词]小耳畸形；全耳再造； 围手术期；护理

[中图分类号]R47 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）07-0126-03

Abstract： Objective To explore perioperative nursing and health guidance for patients with microtia after total auricular reconstruction. Methods Patients with microtia were treated by total auricular reconstruction. The operation was divided into three phases. The Phase I operation was expander implantation， the phase Ⅱ operation was total auricular reconstruction， and the Phase Ⅲ operation was the repair of auricular reconstruction. Perioperative psychological nursing was carried out for the included patients， associated with close observation and comprehensive nursing. Results Good symmetry was achieved between reconstructed ears and normal ears in the 289 patients， provided with clear outline， obvious cavum conchae， lifelike shape， and strong sense of stereo dimension. Among them， one patient suffered from local skin ulceration， 2 patients were infected， and another one patient encountered with framework exposure， all healed after treatment. Conclusion Close psychological nursing in the whole course， comprehensive perioperative nursing and detailed health guidance are the key factors for successful operation of total auricular reconstruction.

Key words： microtia； total auricular reconstruction； perioperative period； nursing

耳缺損是常见的先天性耳廓畸形。其中，先天性耳廓缺失也称为先天性小耳畸形，是整形外科常见病、多发病，在颅面部先天性畸形中，发病率仅次于唇腭裂。在我国发病率约为5.18/1万。该病男性（58%）多于女性，以单侧发病为主（88.4%），右侧较多发（59.5%），93%的患者存在外耳道闭锁或狭窄。由于耳朵位于头面部，因此，耳廓缺失会对患者的容貌和心理产生很大的负面影响[1]。此类患者需行全耳再造术，通过手术可再造耳廓，改善患者外貌，是目前治疗的唯一理想方法和最终治疗手段。全耳再造术是整形外科具有很大难度的一项手术，是一项要求严格、技术精湛、难度大的手术，围手术期细致精心的护理及再造耳廓的合理保护也尤为重要，现将全耳再造患者围手术期护理报道如下。

1 临床资料

2017年1月-2017年8月笔者科室收治先天性耳畸形患者共289例，其中男性199例，女性90例；年龄6～14岁；左耳畸形者112例，右耳畸形者164例，双耳畸形者12例，无耳者1例。

2 治疗方法

2.1 手术方法：全耳再造术主要是对耳部外形先天缺失而实施的一项整形手术。全耳再造手术分为三期：①一期扩张器置入术：扩张耳后区的皮肤，提供良好的再造耳皮瓣；②二期全耳再造术，采取自体肋软骨，按健侧耳形态雕镂软骨支架，并利用小块软骨附加于耳廓支架后，使再造耳具有耳甲腔明显、轮廓清晰、造型逼真、立体感强的特点，自体肋软骨一般取先天性小耳对侧的第6、7、8根肋软骨；③三期耳再造修复术。

2.2 护理方法

2.2.1 术前准备

2.2.1.1 术前常规检查：安排患者完善各项术前常规检查，包括各类生化血项检查、十二心电图、X线胸片、全头颅+肋骨CT三维重建（含刻盘）等检查，了解患者有无其他实质性病变，同时判断有无手术禁忌证。

2.2.1.2 术前照相：患者出入院前常规照相，包括术耳正位、侧位、斜位、后位以及患者皱眉、呲牙的拍摄。采用3D打印技术制作耳模型，剪出耳膜片，送往医院供应科灭菌消毒，以供手术使用。

2.2.1.3 常规准备：①术区备皮，术前1d男患者剃全头，女患者剃去耳周5～10cm头发，将剩余头发梳向健侧，手术当日面部勿涂抹油脂类面霜[2]，准备并携带二期术后需使用的一次性腹带；②二期术前给予预防性抗生素，遵医嘱建立静脉通路，给患儿佩戴腕带，认真核对，避免差错[3]。按全麻术后护理常规预备暂空床，责任护士备心电监护设备及吸痰装置；③指导患者晚间按时休息，保证充足睡眠，嘱其暂禁饮食10h，防止术中出现呕吐导致患者窒息或吸入性肺炎。

2.2.2 心理干预：父母、学校、医生应协助耳畸形患儿渡过这段时间。耳畸形会影响儿童的面貌甚至会产生听力障碍，患者会产生差异不同的自卑心理，性格比较内向、怯弱、不愿与他人交流。患儿父母则会有很强的自责、愧疚心理，强烈希望能根治耳畸形，因此对手术抱有很高的期许，但又担心手术失败，所以容易产生焦虑情绪[4]。整个家庭均承受很大的精神、心理压力，因此，做好患儿及家长的心理干预，同时心理护理要全方位贯彻于整个治疗和康复过程[5]。告知家长切取肋骨后基本不妨碍患儿的成长发育和健康生活。最后，向患儿及家长讲解以往成功手术案例以减轻焦虑和恐惧感，同时增强患儿及家属对手术成功的信心。

2.2.3 术后常规护理

2.2.3.1 体位护理：一期、三期局麻术后健侧卧位休息，避免压迫再造耳；二期全麻术后去枕平卧6h，头偏向健侧，待生命体征平稳后可取半坐卧位，以利于再造耳的静脉回流，同时可减轻腹部张力。鼓励患儿术后第2天下床活动，促进伤口恢复，避免其他并发症发生。

2.2.3.2 伤口护理：注意观察耳部敷料是否清洁干燥，术区有无渗血渗液，如果少量渗出，属正常情况；如果量多，通知主管医生及时给予处理。胸部取肋软骨处用一次性腹带加压包扎固定，可减轻胸廓活动度，注意松紧适宜，防止包扎过紧而导致的呼吸不适[6]。告知患者不可随意摘除腹带，减少因下床活动而使腹带移位。

2.2.3.3 引流管护理：一期和二期术后常规放置负压引流球并合理固定，保持负压引流通畅，避免引流管堵塞。每日上午定时倒出引流液并记录引流量，如果引流量超过引流瓶的2/3，随时倾倒，同时注意观察引流液颜色、量及性状，如果引流管脱落或引流液呈持续性鲜红血液等异常，立即通知主管医师给予对症处理。术后要合理固定引流管，防止引流管反折、扭曲、牵拉，做好宣教，预留一定量的活动范围，避免起床及活动时牵拉或脱出。一期术后负压引流保留2～3d拔除，二期术后保留5d左右[7]。

2.2.3.4 饮食护理：一期、三期术后普通饮食；Ⅱ期术后当天流食，次日普食。给予高蛋白（鸡蛋、瘦肉、牛奶、豆类、豆腐等）、高维生素（新鲜蔬菜水果）易于咀嚼的食物，因用力咀嚼会使面部肌肉过量活动，导致牵拉术区，同时注意避免大声说话导致术区牵拉。并做好三餐前后的口腔清洁。禁忌辛辣刺激性食物（辣椒、葱姜蒜、韭菜、卤制品、油炸食品），禁忌烟酒。

2.2.3.5 疼痛护理：全耳再造术后多数患儿24h内开始疼痛[8]，特别是胸部疼痛最明显[9]。 术后加强病房巡视，询问患儿是否因胸部包扎过紧导致缺血性疼痛[10]，应及时检查并调整胸部敷料及腹带的松紧适宜。另外，患儿下床活动、咳嗽及变换体位时，指导其可用双手按胸部，以减轻疼痛。当患儿疼痛难忍，影响正常休息时，可遵医嘱使用止痛药物，并注意观察用药后的疗效。

2.2.4 一期术后扩张器护理：扩张器注水时间：术后第5天开始第一次注水，每月来院复查1次。注水时注意清洗双手，使用酒精消毒，严格消毒患耳处及注射壶阀门大于等于3次，再消毒0.9%生理盐水的瓶口并抽出1ml盐水备用，注射完毕后再次消毒患耳及注射壶阀门。

2.2.5 再造耳廓皮瓣护理：全耳再造术后最严重的并发症是皮瓣坏死。一期注水扩张期密切观察扩张处皮肤色泽是否红润、血运是否良好，如皮肤苍白或疼痛剧烈应立即停止注水同时回抽部分液体，以免张力过大引起局部皮肤坏死。冬季如果出现皮肤皴裂，应涂抹红霉素眼膏，夏季要防止蚊虫叮咬、防晒，出现毛囊炎等感染时采用碘伏消毒[11]。二期再造耳耳廓清晰，但逐渐会出现肿胀、轮廓消失。如果局部有明显积液，触之有波动感时，在严格消毒下用7号头皮针连接2ml注射器穿刺积液引流，应于耳廓偏下方，有利于积液的顺利引流，头皮针与耳廓皮瓣接触处给予棉签头隔开，避免压迫再造耳廓皮瓣。引流期间密切观察耳廓皮瓣的颜色以及肿胀程度，如果出现耳廓皮瓣苍白，可间断去除注射器压力，避免负压吸引压力过大而导致皮瓣坏死。

2.2.6 院外护理指导

2.2.6.1 一期术后院外护理指导：使用酒精局部清洁消毒伤口清除血痂，外涂红霉素眼膏或百多邦。如耳周伤口有少许渗液属正常现象，若有不适及时联系医生。定时理发防止新长出毛茬影响伤口，导致感染，洗头时注意避免污水污染伤口。避免暴晒及蚊虫叮咬、外伤等情况。注水期间定期（3～4周）复诊，如出现红肿、漏水、注水困难、破溃等情况及时门诊就诊。

2.2.6.2 二期、三期术后院外护理指导：二期术后引流管第4～6天拔除，如有特殊情况遵医嘱。出院后胸部及头部伤口3～4d换药1次（碘伏消毒伤口后外涂红霉素眼膏），如伤口张力较大可使用拉力胶。耳部或胸部伤口完全愈合可进行抗瘢痕治疗，常规伤口拆线后7～10d使用抗瘢痕药物。耳部及胸部伤口完全愈合后可洗澡，用淋浴喷头冲洗，轻轻擦拭即可。1年内睡软（海绵）枕，保护再造耳，防止外伤、碰撞、蚊虫叮咬。常规术后1个月、3个月、6个月、1年门诊复诊，如果耳部出现渗液、破溃、流脓、红肿及钛丝软骨外露等异常情况，及时来院复诊。

3 结果

289例患者均完成全耳再造术，再造耳廓和健耳匹配性好，耳甲腔明显，形态逼真，立体感强，同时通过精心细致、全方位的整体护理，患者均滿意出院。在一期扩张器置入术后，1例患者发生耳廓局部皮肤破溃，二期手术提前进行；另外2例患者在二期再造耳术后发生轻度感染，给予换药引流治疗后痊愈；另有1例支架外露，通过修复术后逐渐痊愈。典型病例见图1～5。

4 讨论

目前公认关于外耳再造手术最佳时机是在6岁以后。首先，6岁之前的儿童耳廓发育欠佳，同时儿童肋软骨数量偏少，暂不能提供足够耳再造对肋软骨支架的需求；而6～10岁的儿童，耳廓比成人耳廓小少许，此时进行全耳再造术，之后双耳廓不会有明显不对称的情况发生；另外，先天性耳畸形对儿童的心理生理影响至关重要。伴随着年龄的逐渐增长，先天性面部畸形缺陷会使儿童及其家庭产生巨大的心理压力，儿童可能会因面部畸形产生“自我否定”和“自卑感”等心理障碍，严重影响人格发育[12]。如果在兒童时期，经常受其他儿童或老师的嘲讽、讥笑和挖苦，孩子容易形成“抑郁”、“人际关系敏感或社交困难”或“敌对性”等严重心理问题。这就需要尽早实施全耳再造术，去除患儿面部畸形，预防耳畸形对患儿心理生理产生的严重不良反应。 因此，6～10岁是患儿实施全耳再造术的最佳时期。

先天性耳畸形全耳再造术治疗相当复杂，采取自体肋软骨作为支架是当前临床治疗的常用手段。由于自体肋软骨组织的排斥反应小，同时具有很强的稳定性，且其弹性好，因此是一种相当可取的方法[13]。但全耳再造术是整形外科技术难度大的一项手术，术后全方位的护理也会影响手术的整体效果，这就要求护理人员术后重视负压引流管的护理，密切观察再造耳轮廓皮瓣血运情况，完善伤口护理、饮食指导及疼痛护理。此外，指导患儿正确的休息体位，避免压迫患耳，同时重视患儿及家长的心理护理，才能保证手术取得医患双方的满意疗效。

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[收稿日期]2018-02-25 [修回日期]2018-04-23

编辑/朱婉蓉