高血压脑出血的微创手术

芦涛

【摘 要】高血压脑出血用微创手术治疗成为近几年主要的治疗方法。

【关键词】高血压；脑出血；微创手术

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）15-0-01

高血压脑出血是指高血压患者由于长期的血压增高导致的脑动脉硬化，引起部分穿枝血管的微小动脉瘤样病变，引发自发性的脑实质，脑室系统等出血。高血压脑出血的致残率和死亡率较高，是神经外科急诊之一，严重影响到人民群众的身体健康。但仍有好多人对其临床治疗的理解存在一定的盲区、误区。所以正确的治疗方案和应对策略十分重点。

长期高血压是引起高血压脑出血的最常见原因，尤其是高血压和动脉粥样硬化同时并存。研究发现，长期高血压和动脉硬化可使脑内小动脉或深穿支动脉壁缺氧，发生纤维素样坏死或脂质透明变性，微动脉瘤形成，这种微动脉瘤易发生在基底节区，因其血管壁比较薄，这也是造成出血的重要原因。高血压脑出血多发生在50以上伴有高血压的病人，尤其是60～70岁年龄段更多见。但是，近年来50岁以下的较年轻病人有增加的趋势，性别的差异不大；在一年四季中皆可发病，而以寒冷冬季或气温骤变时节，血压易于升高及波动时发生较多；发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动等诱因下，使血压升高而发病。起病常比较突然，出血前多数无前驱症状，出血后临床表现轻重与出血的部位、出血量、出血速度及代偿能力有很大的关系。

高血压脑出血一般发病前无明显预兆，少数患者在出血前数小时或数天可有头疼、头晕。短暂意识模糊、嗜睡、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，这些症状并非挠出血特有的前驱症状。大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟即陷入昏迷，其病程一般有下述不同表现：

1.头疼：常为首发症状，表现为突发剧烈头疼，先为于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头疼或不出现头疼。

2.头晕：可伴发于头疼，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。

3.恶心呕吐：是早期症状之一，头疼剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头疼不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。

4.意识障碍：轻者意识模糊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直，极少量出血可无明显意识障碍。

5.血压增高：绝大多数的病例在22.7-33.3/13.3-20pa（170-250/100-150mmHg）之间，这是原有高血压或由于颅内压增高而导致血压代偿性增高。

6.瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔较对侧小。如出现脑疝，动眼神经受压，出现同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，边缘不齐，如病情继续加重，则侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出现进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。

7.其它：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。总之，较典型的脑出血首先表现为头痛、恶心、呕吐，经过数分或数小时后，出现意识障碍及局灶神经障碍体征，面色潮红、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸等症状。颅脑CT扫描为脑出血的诊断和鉴别诊断提供了准确可靠的工具，脑出血的诊断几乎可达100%。对疑有脑出血的病人，应首选CT扫描检查。

目前，高血壓脑出血大部分采用保守治疗，死亡率一般为50%—60 %，而传统的外科治疗法式是骨瓣开颅血肿清除，需全身麻醉，手术时间长，创伤又大，并未能降低死亡率，而脑出血微创手术相比传统的手术具有非常大的优势。

传统的手术准备时间长，操作复杂，而微创手术由于切口小，手术损伤小，出血少，平均出血50-200ml，操作时间平均仅为1—6h，不需要全身麻醉，仅局部麻醉即可直视下手术，有利于清除血肿和止血，不需要输血，不受年龄限制，且费用低，不需要特殊的设备，适宜在绝大多数医院进行。

高血压脑出血微创手术的治疗指征的确定需要综合考虑多种因素：病人没有凝血功能障碍，出血部位，如壳核，小半球和皮质下等比较浅的部位的出血适应于行手术治疗。出血量：幕上血肿量在20—60ml患者的脑室明显受压，中线的结构明显向健侧移位，幕下的血肿量大于10ml，则第四脑室受压变形，移位，这些适合血肿碎吸引流手术，有时遇到血肿量小于20ml神经功能明显障碍患者也可以尽早采用此法，对于手术前血压不能控制在24/15kpa以下的，或者脑干功能衰竭，确定的颅内动脉瘤以及动静脉畸形引起的血肿，或者存在心肺或肾等重要功能不足，严重糖尿病，或者生命体征不稳定的患者，都应列为手术禁忌症。

手术中注意事项：手术前血压过高者应将血压控制在24/16kpa，微创手术中应尽可能的采取气管插管，且全身麻醉，这样既有利手术的顺利进行，又能减少由于病人躁动带来的脑组织的进一步损伤，可防止患者误吸，降低术后肺部感染的危险。手术中要保留下来颅内的碎片和钻孔的骨屑，以便手术结束后进行颅内骨损的一次成形手术。止血技巧：血肿不要勉强全部清除，血肿壁上的血凝块要尽量保留以免造成新的出血，可以通过反复冲洗或放置引流管来达到全部清除的目的。

治疗高血压脑出血手术的方法各有千秋，利用微创手术操作简便，创伤小，价格低并且疗效显著，适用于大部分高血压脑出血患者，值得临床推广。

参考文献

Bae GH.Lee.Yun IG.Rapid expansion of hypertension hemorrhape[j] Neurosurgery （1998.32（4）：35_41）

吴承元。刘玉光 临床神经外科学【m]上海第二军医大学出版社 2000 21（31：78—80）