芦可替尼联合西罗莫司预防同胞全相合HSCT后aGVHD的临床研究

黄小丽，王三斌，刘 林

(1.昆明医科大学研究生学院 650500；2.解放军昆明总医院血液科 650500)

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治疗血液系统疾病的有效手段，移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是导致移植失败及死亡的重要原因之一[1-2]。目前GVHD经典预防方案是钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)+甲氨蝶呤或霉酚酸酯，但仍有30%～50%患者发生急性GVHD(aGVHD)，且该方案药物在降低aGVHD的同时可抑制移植物抗白血病(graft-versus lekemia effective，GVL)效应，增加疾病复发率[3-4]。芦可替尼是一种激酶抑制剂，国外研究报道其对GVHD的治疗具有显著疗效，同时保留GVL效应[5-6]。西罗莫司是一种大环内酯类抗菌药物，有抗真菌、免疫抑制及抗肿瘤作用[7]。基于以上研究，笔者推测芦可替尼联合西罗莫司可能在发挥抗GVHD作用的同时，保留GVL效应，可降低复发率，减少感染风险，因此本研究创新性使用芦可替尼联合西罗莫司预防同胞全相合HSCT后aGVHD的发生，并对aGVHD发生率及其他临床指标进行总结分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取成都军区昆明总医院血液科2018年3-4月行同胞全相合HSCT患者5例，其中男2例，女3例，年龄13～46岁，中位年龄30岁,急性淋巴细胞白血病(acute lymphocyte leukemia，ALL)3例[完全缓解(CR)1例，未缓解(NR)2例]，急性非淋巴细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)2例(CR 1例，NR 1例)。患者一般信息见表1。

1.2方法

1.2.1人类组织相容性抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型与供者来源 行同胞全相合HSCT患者均采用HLA高分辨率基因分型，5例患者其供者均为同胞兄弟姐妹，配型结果均为HLA 10/10，血型相合者3例，主侧不合者1例，次侧不合者1例。

表1 同胞全相合HSCT患者的病历资料

1.2.2移植前预处理方法 根据不同疾病，分别采用2种预处理方案，2例AML患者采用氟达拉滨(Flu)+白消安(Bu)+司莫司汀方案，具体用量为Flu 30 mg/m2×5 d(移植前第3～7天)+Bu 130 mg/m2×4 d(移植前第3～6天)+司莫司汀200 mg/m2×1 d(移植前第8天)；3例ALL患者采用Flu+马法兰+司莫司汀方案，具体用量为Flu 30 mg/m2×5 d(移植前第3～7天)+马法兰50 mg/m2×4 d(移植前第3～6天)+司莫司汀200 mg/m2×1 d(移植前第8天)。

1.2.3干细胞动员、采集及回输 供者于移植前第4天使用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子(12 mg皮下注射)动员外周血干细胞，动员后第4天采集供者外周血干细胞，采用德国fresenius血细胞分离机采集，目标量单个核细胞(4.0～8.0)×108/kg，采集结束后不予特殊处理，于当天即刻回输给受者。5例患者输注单个核细胞中位数为6.5×108/kg(5.3×108/kg～8.0×108/kg)，CD34+阳性细胞中位数为4.4×106/kg(3.1×106/kg～5.4×106/kg)。

1.2.4aGVHD预防方案 预防方案采用芦可替尼联合西罗莫司，因国内未有芦可替尼用于预防aGVHD的研究报道，结合临床关于其用于治疗慢性GVHD(cGVHD)的药物剂量[8]相关研究，本科室创新性使用aGVHD预防方案为：于移植前第6天至移植后第5天口服芦可替尼10 mg，2次/d，移植后第6～41天10 mg，1次/天，移植后第42～101天5 mg，1次/d，移植后第102～221天2.5 mg，1次/d，当患者体质量小于25 kg或合并唑类药物使用时剂量减半，无需检测血药浓度；西罗莫司于移植前2 d开始口服，持续至移植后60 d，剂量为3.6 mg/m2，维持剂量为1.2 mg/m2，全血谷浓度维持在(10±2)ng/mL[9-10]。

1.2.5毒性评估及药物全血谷浓度监测 开始服用药物后每2周监测1次西罗莫司全血谷浓度，每周2次复查血常规、肝肾功能、血脂、巨细胞病毒。

1.2.6支持治疗 移植前给予更昔洛韦静脉滴注预防巨细胞病毒感染，移植前1 d改为阿昔洛韦，应用至移植后100 d；移植当天开始给予重组人粒细胞刺激因子5～10 μg·kg-1·d-1促进造血，直至白细胞(WBC)>1.0×109/L，或中性粒细胞绝对值(ANC)>0.5×109/L时停用，中性粒细胞缺乏期给予伏立康唑或泊沙康唑口服混悬液预防肺部真菌感染，中性粒细胞植入后给予复方磺胺甲噁唑片预防卡氏肺囊虫肺炎2片/次,2 d/周)，应用至移植后180 d。当患者血红蛋白小于60 g/L或血小板小于20×109/L时给予红细胞、血小板等成分输血支持。其余支持治疗包括碱化、水化、护胃、止呕等。

1.2.7植活、微小残留监测及GVHD分级 以外周血ANC连续3 d≥0.5×109/L判定为粒细胞植入，不依赖输血血小板计数连续3 d≥20×109/L判定为血小板植入。植入后用短片段序列多聚酶链式反应(STR-PCR)法分析嵌合状态鉴定植活,植入后6个月内每月监测嵌合状态及微小残留，血型不合者观察血型变化。参照改良Glucksberg分度法进行GVHD分级及总分度。

2 结 果

2.1造血重建 5例患者均顺利造血重建，持久植入。血小板植入中位时间为移植后13 d(10～14 d)，中性粒细胞植入中位时间为移植后12 d(9～12 d)。

2.2GVHD发生情况 5例患者中仅有1例患者发生Ⅱ级肝脏aGVHD，Ⅱ～Ⅳ级肝脏aGVHD发生率为20.0%(1/5)。

2.2其他移植相关并发症 5例患者中有2例患者出现植入综合征，给予小剂量激素对症处理后症状缓解；1例患者出现出血性膀胱炎(HC)，3例患者出现黏膜炎，1例并发肺部真菌感染(移植前即存在肺部真菌感染)，2例巨细胞病毒感染，以上患者经水化、强迫利尿、伏立康唑抗真菌感染、更昔洛韦抗病毒感染后症状均好转。

2.3预后 随访至7月10日,5例患者均存活，嵌和状态均为完全供者型，微小残留阴性，一般状态良好，100 d总体生存率(OS)为100%。

3 讨 论

GVHD是HSCT术后死亡的主要原因之一[11]，经典方案预防下仍有30%～50%患者发生aGVHD，与临床需求仍有较大差距。且经典方案尚存在免疫重建缓慢、机会感染增加、药物毒副作用较大等问题，有待进一步解决[3]。目前已有研究开始探索新的免疫抑制剂，其中芦可替尼是近年来GVHD防治领域最有前景及研究价值的药物之一，国外已有大量研究报道，但国内少见其用于防治aGVHD的研究报道。

芦可替尼是一种选择性JAK1/2抑制剂[12]，基础研究发现其可抑制CD4+T细胞分化为可释放干扰素-γ(IFN-γ)、IL-17A的T细胞表型，抑制炎症因子分泌；同时可增加受者体内与免疫耐受相关的FoxP3+调节性T细胞，减少T细胞表面CXCR3及趋化因子CXCL9的表达，改变T细胞迁移[13-14]。ZEISER等[5]通过选取激素耐药性aGVHD患者54例及cGVHD患者41例，给予芦可替尼治疗，总有效率分别高达81.5%、 85.4%，说明芦可替尼对GVHD确有显著疗效。

西罗莫司是一种雷帕霉素靶蛋白抑制剂，具有抗真菌、免疫抑制及抗肿瘤作用，因无CNI类药物常见的肾及神经毒性而被广泛应用于实体器官移植后GVHD的防治[15-16]。目前国内外已有研究表明西罗莫司用于HSCT后GVHD的防治具有良好疗效[17]，可抑制T细胞的增殖及活化，减少细胞因子释放及促进CD4+CD25+调节性T细胞活化，从而发挥免疫抑制作用[18]。

基于以上研究表明芦可替尼和西罗莫司均能增加调节性T细胞数量和活性[19]，可能发挥协同作用，更好地发挥抗GVHD作用[20]。笔者创新性使用芦可替尼联合西罗莫司预防同胞全相合HSCT后aGVHD，以期在降低aGVHD发生率的同时，减少疾病复发及机会感染的风险。

本研究中所有患者均成功造血重建，Ⅱ～Ⅳ级aGVHD发生率20.0%，仅有1例患者在移植后50 d出现Ⅱ级肝脏aGVHD，通过芦可替尼用量加至10 mg 2次/d后胆红素降至正常。整体而言，aGVHD发生率及严重程度低，明显低于经典预防方案40%的Ⅱ～Ⅳ级aGVHD发生率。纳入本研究中有3例患者移植前为未缓解状态，随访时间内嵌合状态均为完全供者型，微小残留阴性，未见复发迹象，100 d内OS为100%，近期效果满意。

本研究中出现的主要并发症包括植入综合征、HC、巨细胞病毒感染及肺部感染，其中植入综合征2例，HC 1例，巨细胞病毒感染2例，肺部感染1例，经对症处理后均好转，并未影响造血重建。2例患者移植前伴有肺部感染，在加强抗感染的前提下均顺利完成移植并成功造血植入，说明本研究预防方案安全有效，不良反应可耐受。

本研究的初步近期结果表明，芦可替尼联合西罗莫司预防HSCT后aGVHD，疗效可，安全，不良反应可耐受。因本研究为单中心非随机对照研究，样本量低，随访时间短，未能对长期效果，如复发率、cGVHD、毒性反应进行全面分析，存在较大局限性，下一步应开展多中心前瞻性随机对照临床研究，扩大样本量，监测长期临床指标，以进一步验证该方案的疗效。