基于多元回归分析的住院费用影响因素研究*

宋 萍，李 准，徐雨晨，许小兰△

(1.重庆医科大学附属儿童医院病案统计科 400014；2.重庆市卫生信息中心统计与发展研究部 401120)

住院费用是指患者住院期间所产生的全部费用，是影响患者对医疗机构医疗服务能力满意度的重要因素之一，是反映我国医改成效、医院管理水平、医疗质量的关键指标[1]，也是疾病诊断相关分组(DRGs)经过换算后(费用消耗指数)用来反应医疗服务效率的重要指标之一。住院费用是否能够得以控制直接关系到医疗改革的成败，关系到能否切实减轻患者经济负担。2015年国家发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》中明确指出“将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，切实减轻费用负担”[2]；2016年原国家卫生和计划生育委员会(后文简称卫计委)要求力争全国医疗费用增长幅度在2017年底降到10%以下[3]。因此，本文通过分析重庆市患者住院费用的影响因素，针对性地提出相应对策，为重庆市控制住院费用不合理增长提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择重庆市2014-2015年出院患者数量为前15位三级甲等医院的2 167 818例住院患者为研究对象，占重庆市所有医院总住院患者数量的29.5%。包括主要诊断编码(X1)、性别(X2)、年龄(X3)、住院时间(X4)、是否抢救(X5)、是否输血(X6)、入院病情(X7)、离院方式(X8)、操作类别(X9)、有无其他诊断(X10)10个因素及住院费用(Y)。其中主要诊断编码根据疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本(ICD-10)编码章为基础[4]。

1.2方法 (1)按主要诊断编码章进行描述统计，分析各系统章节疾病住院费用对总住院费用的影响。(2)通过方差分析对各因素分类间进行单因素分析，研究各个因素分类间的住院费用的差异。(3)将单因素分析中具有统计学意义的变量转换成虚拟变量[4-5]，引入多元逐步回归模型，进行多因素分析，比较各因素内部的虚拟变量对住院费用的影响大小。(4)分别引入变量做多元逐步线性回归，得到回归方程的确定系数R2，再经过转换得到偏确定系数[6]，用于比较各因素对住院费用的作用大小。

1.3统计学处理 运用SQL Server 2008 R2对已收集数据进行预处理，包括数据规约、数据清理、数据转换等。运用SAS9.2软件，通过方差分析对各因素分类间进行单因素分析，检验水准为0.000 1。通过多元线性逐步回归法进行多因素分析，自变量筛选方法采用逐步筛选法(STEPWISE)，引入自变量的检验水准为0.05，剔除自变量的检验水准为0.05。

2 结 果

2.1一般情况 根据研究目的剔除资料不完整或主要诊断编码错误350 511例，编码不匹配38 354例，住院时间大于或等于60 d或费用小于或等于100元30 226例，剩余1 748 727例。住院费用中位数为7 322元，费用前5位的编码章为用于特殊目的的编码(U00～U99)，肿瘤(C00～D48)，先天性畸形、变形和染色体异常(Q00～Q99)，循环系统疾病(I00～I99)，损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00～T98)，分别为69 986、12 424、9 894、9 568、7 992元。构成比为前5位的编码章为呼吸系统疾病(J00～J99)、消化系统疾病(K00～K93)、循环系统疾病(I00～I99)、肿瘤(C00～D48)和影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z00～Z99)，分别占13.6%、11.37%、11.19%、10.33%、8.42%，共占总例数的54.91%。见表1。

表1 主要诊断编码章费用情况

表2 住院费用单因素分析

2.2住院费用的单因素分析 单因素分析结果显示9个因素分类间住院费用均不相同，差异均有统计学意义(P<0.000 1)，性别、年龄、住院时间、是否抢救、是否输血、入院病情、离院方式、操作类别和是否有其他诊断均与住院费用相关，见表2。

2.3住院费用的多因素分析 多因素分析见表3。回归模型显示虚拟变量DX73(情况不明)、DX35(11～18岁)被排除，除DX32(1～3岁)无统计学意义(P=0.000 5)外，剩余变量差异均有统计学意义(P<0.001)，是住院费用的影响因素。在其他条件不变的情况下，住院费用男性患者高于女性患者；不同年龄段的患者住院费用由高至低依次为>65、>40～65、>18～40、<1、>7～11、1～3、>3～7岁；随着住院时间的增多而增加；抢救患者高于未抢救患者；输血患者高于未输血患者；入院病情为无的患者高于入院病情为有的患者；不同离院方式的患者住院费用由高至低依次为死亡、医嘱转院、非医嘱离院、其他、医嘱转社区、医嘱离院；不同操作类别的患者住院费用由高至低依次为手术性操作、治疗性操作、诊断性操作、无；有其他诊断的患者高于无其他诊断的患者。此外，共线性诊断结果显示虚拟变量的方差膨胀因子均小于10，不存在多重共线性，见表4。根据确定系数可以看出，变量共解释了住院费用37.27%的变化。根据偏确定系数可以看出，各指标对住院费用影响从大到小依次为住院时间、操作类别、是否输血、年龄、离院方式、其他诊断、性别、是否抢救、入院病情，见表5。

表3 住院费用影响因素虚拟变量赋值情况

表4 住院费用多因素分析结果

续表4 住院费用多因素分析结果

表5 含不同自变量的回归结果及变量的偏确定系数

3 讨 论

3.1住院时间是影响住院费用最主要的因素 本研究发现，住院时间的偏确定系数为0.310 3，远高于其他影响因素，所以住院时间是影响住院费用最主要的因素，也是DRGs分组器中非常重要的分支节点，这与金琦等[6]、薛允莲[7]、杜亚玲等[8]、吕晓峰等[9]、刘平等[10]提出的研究结果一致。但与肖梦等[11]、杨耀淞等[12]提出的研究结果(影响因素第2位)略有不同，可能是因为研究对象不同所致。住院时间大于14 d的标准偏回归系数为0.473 79，远高于其他分组，患者住院费用最高，住院费用中位数为22 238元，且随着住院时间的增加，住院费用也逐渐增加。因此，需有效缩短住院时间，控制住院费用不合理增长。笔者建议医院采取以下直接或间接的措施：(1)根据自身发展现状，改进诊疗流程，建立一套科学的诊疗流程。(2)医院内部组织专业知识技能培训，不断提高医院医务人员的专业技术水平，从而提高医疗服务能力。(3)有针对性地加大资金投入，吸引复合型人才，购买较为先进的医疗设备，合理配置医疗资源，以提高工作效率。(4)提高医院信息化水平，借助信息化手段，实施远程医疗，及时提供检查检验报告信息等。(5)建立和落实随访制度。(6)根据当地医保政策，切实做好分级诊疗、双向转诊工作。(7)根据国家发布的病种临床路径方案，落实临床路径管理制度，规范诊疗行为。(8)医师也可以根据患者的年龄、性别、病种特征等制订科学、高效的疾病诊疗方案，避免产生不必要的住院时间。(9)可以将风险调整后的平均住院时间纳入绩效考核。(10)医院运用PDCA方法缩短患者平均住院时间。(11)针对住院时间超过1个月的患者进行管理和评价。(12)预防医院获得性感染的发生，间接降低住院时间。同时，笔者也给政府及卫生行政部门提出2点建议：(1)借鉴国内外疾病诊断相关分类预付款制度(DRGs-PPs)，且在设计DRGs分组器优先考虑住院时间作为分支节点。(2)政府加大医疗资源的投入，包括医师、资金、医疗设备等，提高医疗服务能力，从而减少住院时间，降低患者住院费用[13]。此外，社会媒体加强宣传和引导，对卫生行政部门、医院、医师进行监督。

3.2操作类别和是否输血也是影响住院费用的较为重要因素 表5结果显示操作类别和是否输血分别为影响因素的第2、3位，所以操作类别、是否输血是住院费用较为重要的影响因素,也是DRGs分组器中较为重要的分支节点。而其他诊断、是否抢救、入院病情对住院费用的影响相对较小，这与袁继梅等[1]的研究结果一致。手术性操作的患者住院费用远高于治疗性操作、诊断性操作或无操作患者的住院费用，一方面是因为手术本身的治疗费用较贵，另一方面是因为手术性操作的患者与非手术性操作的患者相比，住院时间偏长，间接导致了住院费用增加。输血患者的住院费用远高于未输血的患者，除了因为输血费本身是住院费用的组成部分，也因为输血者大多是疑难危重或需要做大型手术的患者。因此，为了降低操作类别、是否输血对住院费用不合理增长的影响，笔者建议医院采取以下措施：(1)严格控制治疗性操作、诊断性操作的实施指针。(2)医师和疾病编码员正确填写治疗性操作和诊断性操作，确保病种的DRGs入组率及入组正确率。政府及卫生行政部门可考虑以下改进措施：(1)提高诊断性操作医保报账比例，降低诊断类费用的自付比例。(2)卫生行政部门加强对医院过度医疗的管控和监督。(3)在设计DRGs分组器时将操作类别、是否输血作为重要的分支节点。

3.3住院费用随患者的年龄增长而增加 研究结果显示，住院费用影响因素中，年龄为第4位。表2显示从1岁开始，随着年龄增加，住院费用逐渐增加，这主要是因为随着年龄的增加，各个系统机能减低，逐渐出现不同程度的合并症和并发症[9]。据《2017年重庆市国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2017年底，重庆市60岁周岁以上人口达621.76万，占总人口的20.2%[14]，远高于全国平均水平(17.3%)[15]，甚至一部分人处于失能的健康状态，直接增加了住院期间的医疗费用。而性别对住院费用影响较小，男性患者住院费用高于女性患者。这可能是因为男性往往存在不良的生活习惯，诸如吸烟、嗜酒、熬夜上网玩游戏等，从而增加了疾病发生及危害程度；同时男性肩负着经济、体力、心理等各种压力，并发症和并发症相对较多，从而间接增加了住院费用[10]，这与范冬冬等[16]的研究结果一致。因此，笔者建议针对不同年龄段设置医保赔付比例，进一步提高对60岁以上患者的赔付比例。同时应向患者进行宣教：(1)老年人应积极采取预防措施，配合医务人员的专项疾病筛查和定期随访检查，以减少并发症和并发症的发生，从而降低住院费用。(2)青年患者应改变不良的生活习惯，学习健康教育知识，加强锻炼，增强体质，以降低患病率。(3)做好先天性疾病的筛出，预防后遗症的发生。(4)患者自身还应当增强医保意识，不抱侥幸心理，提高赔付利用率，以减少重大疾病带来不必要的损失，从而降低住院费用。此外，社会倡导全民医保，加大宣传力度，增强医保意识。借鉴国外适当发展健康咨询师和家庭医师，患者增强健康意识，做到早预防、早发现、早治疗，及时就医避免病情加重。

综上所述，住院费用是否得到合理控制直接关系到能否根本减轻患者负担和提高患者对医疗机构医疗服务能力的满意程度，同时也间接关系到医疗体制改革是否成功。只有通过社会、政府及卫生相关部门、医保机构、医疗机构、医师及患者自身等多方的努力，才能达到控制住院费用不合理增长或降低住院费用的目的。