复合手术治疗累及左锁骨下动脉的降主动脉病变

任长伟 黄连军 阳 晟 来永强 许尚栋

近二十年来，胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)广泛应用于治疗胸降主动脉病变，如主动脉夹层，主动脉假性动脉瘤，主动脉溃疡，主动脉真性动脉瘤。近期和中期效果证明其安全有效，创伤小恢复快。但是如果降主动脉病变累及左侧锁骨下动脉，为了获得足够的近端锚定区，势必要封堵住左侧锁骨下动脉，而覆盖左锁骨下动脉则可能会导致严重并发症，如左上肢缺血，大脑后循环缺血甚至脑梗塞。所以在封堵左锁骨下动脉前对其重建尤为重要。

资料与方法

1.病例选择 选取我院2009年4月至2014年8月，因降主动脉病变累及左锁骨下动脉于我院行一期杂交手术患者20例，其中男性17例，女性3例，年龄49～76 岁,平均年龄(68.86±9.62)岁。其中Stanford B型主动脉夹层14例,主动脉真性动脉瘤2例,主动脉假性动脉瘤2例,TEVAR术后近端内漏2例。18例患有高血压病,4例合并冠心病,7例合并糖尿病,患者临床资料见表1。

表1 患者一般临床资料

2.手术情况 (1)手术在杂交手术室进行，手术团队由心外科医生，介入科医生，麻醉医生组成。全麻气管插管后，双侧锁骨下横切口游离双侧腋动脉，然后做两切口间的皮下隧道，游离右侧股动脉，经股动脉置入股动脉鞘，全身肝素化1 mg/kg 或 125 IU/kg。行人工血管和右侧腋动脉的端侧吻合，然后将血管穿过胸前的皮下隧道，再将人工血管的另一端与左侧腋动脉行端侧吻合，排气后开放。在左侧腋动脉吻合口的的远心端预置一个荷包线，经荷包处穿刺将血管塞(P1416, 华医圣杰, 北京)放置在左锁骨下动脉起始处，然后造影观察人工血管是否通畅。再经股动脉置入覆膜支架，再次造影，观察是否有内漏以及支架位置情况是否满意。术后ICU内控制动脉血压，完全清醒后拔出气管插管。

(2)总共使用了20根人工血管(W. L. Gore & Assoc., Inc., Flagstaff, AZ, USA),20个血管塞 (P1416, Huayishengjie Co., Beijing, China), 使用了22枚4种不同品牌的覆膜支架: 6枚Zenith TX2 (Cook, Inc, Lunderquist, Denmark), 6枚Talent (Medtronic, Inc, Minneapolis,Minn), 8枚 Grikin (Grikin Advanced Materials Co, Ltd, Beijing, China)，2枚Hercules (MicroPort Co, Ltd, Shanghai, China)。

3. 随访情况 出院前行胸腹主动脉CTA，接着3个月，6个月，至每年一次CTA检查。

4. 统计学方法 计量资料采取均数±标准差的形式表示。计数资料以频数(率)表示。

图1 主动脉弓CT图像 降主动脉动脉瘤，累及远端主动脉弓。为了获得足够的近端锚定区，重建了左侧锁骨下动脉，6个月后的CT显示：转流血管通畅，左侧锁骨下动脉近端封堵完全，覆膜支架的位置以及形态良好

结 果

1.住院期间 住院期间未出现脑部缺血、截瘫和肾功能衰竭。手术相关资料见表2，平均住院时间 7.56d， 平均手术时间 (4.1±1.2)h，18例病变被完全封堵，2例Stanford B型主动脉夹层患者支架置入术后造影显示近端内漏，近端再次置入一枚支架后，造影剂渗漏较以前有所减少，但是少量内漏依然存在, 对2例患者密切随访观察。

2. 随访期间 对生存的患者进行随访 26～ 87 个月，平均(51.0±18.1)个月。3个月随访时，2例内漏的患者的内漏依然存在，入院行开胸手术，1例支架远端新发破口接受了二次TEVAR手术，随访期间未发现转流血管狭窄，未发现上肢及脑部供血不足等相关并发症，见图2。

表2 患者术后资料

图2 术后随访CTA图像显示内漏位于主动 脉靠近左锁骨下动脉的大弯侧

讨 论

Dakes等[1]于1994年首先报道了TEVAR手术，后来被广泛应用于胸降主动脉疾病的治疗，其创伤小，恢复快，效果肯定。TEVAR手术成功的关键是需要近端有足够的锚定区，但对于病变累及左侧锁骨下动脉的降主动脉病变，如果想实施TEVAR手术，势必要封堵左锁骨下动脉，造成左锁骨下动脉缺血进而引起大脑后循环以及左上肢动脉缺血。临床上也可以开胸行降主动脉术中支架置入合并左锁骨下动脉转流，该术式要求深低温停循环，体外循环，选择性脑灌注，因此死亡率，截瘫和脑卒中的发生率较普通心脏手术高。“烟囱”技术也被用于治疗该类疾病，近期效果满意，远期效果有待进一步观察[2]。

先行头臂血管转流合并TEVAR手术[3]作为一种手术方式以获得足够的锚定区和减少上肢缺血以及大脑后循环缺血，甚至脑梗。对于年轻、手术风险低的患者，我们首先考虑开放手术[4]。如果患者高龄，合并症较多，开放手术风险大，这种微创，病死率低的复合手术将被采用，它拓宽了腔内修复的适应症，头臂血管转流刚开始主要用来治疗血管闭塞性疾病，后来逐渐认识到其可以辅助治疗更多的胸主动脉病变技术上容易，手术时间较短。避免了正中开胸给患者带来的肺部相关并发症。潜在的优势还包括：没有因主动脉吻合带来的手术出血，低温相关的凝血障碍，停循环时间长带来的神经系统和腹腔脏器的缺血。

在我们中心，复合手术病死率为4%[5]，而涉及到主动脉弓的开放手术死亡率则为6.27%[6]。

文献报道去分支组和“象鼻”组因肾功能衰竭需要透析的比率分别为5.7% 和 3.8%[7]本组患者除了2个肌酐高于正常的之外，没有透析治疗的患者，这和避免了深低温停循环带来的肾损害有着密不可分的关系。文献报道杂交术后内漏的发生率从7%～42%不等[8-10]。而本组患者，内漏的发生率为10% (n=2)。在第一次支架置入过程中，2例夹层患者出现内漏，近端再次置入支架后内漏依然存在，较以前有所减小，但在密切随访过程中，内漏依然存在。且没有减小的趋势， 而这两例患者的特点是：破口较大，位于主动脉弓的大弯侧，这样支架置入后会在主动脉弓部存在一定的成角而导致贴壁不严。

许尚栋等[11]报道，随访期间内漏是TEVAR术后的主要死亡原因。基于我们的经验认为：B型主动脉夹层破口位于靠近左锁骨下动脉的大弯侧时，首先考虑开胸手术治疗，因为杂交内漏的几率会很大。1例患者随访过程中出现腹部疼痛，主动脉CTA显示：降主动脉直径较以前有所增大，原支架远端有一个新发的破口，血压经该破口流入主动脉夹层的假腔，该血流导致降主动脉的继续扩张，该并发症也被不少文献报道过[12]。我们在原支架的远端再次置入了1枚支架，和原支架有20mm左右的重叠，该患者破口被封堵完全，继而疼痛消失。

脊髓缺血是TEVAR术后严重神经系统并发症，欧洲的的一项注册研究表明脊髓缺血产生有以下原因：封堵左锁骨下动脉后而没有重建期血供，合并腹主动脉手术，3个以上覆膜支架置入。同时还认为左锁骨下动脉的重建在保护脊髓方面起着非同寻常的作用[13]。如果左锁骨下动脉需要覆盖，我们常规用不同的方式(腋动脉-腋动脉人工血管转流或烟囱技术)重建其血供，所以我们很少有脊髓缺血的发生。

本组病例，我们在头臂血管转流时，我们用血管塞封堵了左侧锁骨下动脉的近端。血管塞的置入既避免了左锁骨下动脉的血流反流入降主动脉而导致内漏，同时腋-腋动脉转流又有效地保护了左侧椎动脉的血供。如果封堵了左侧锁骨下动脉而未行血管重建，椎动脉血供受到影响，就会导致大脑后循环的缺血甚至脑梗[14-15]。起初，我们只将该术式应用于高龄患者，特别是那些有着各种合并症的患者。用于年轻人会担心多年以后头臂血管会慢慢闭塞，但是在随访过程中并未发现血管狭窄，闭塞等并发症。我们推测对左锁骨下动脉近端塞子的置入有效构成了转流血管两端的压力差，有利于转流血管的通畅。

本研究有一定的局限性，这是一个回顾性研究，缺少和开胸手术的随机对比，尽管近期效果满意，但是随访的时间不够长，样本量不够大。对与转流血管远期通畅性的评估以及覆膜支架位于弓部过多是否会导致支架相关并发症的发生还需要大样本的长期随访。