16例急性脑梗死出血性转化的临床及影像学分析

刘斌　丁长青　罗慧

[摘要] 目的 探讨急性脑梗死出血性转化的（hemorrhagic transformation，HT）的临床特点及影像学诊断价值。 方法 回顾性分析2016年1月～2018年2月我院收治的16 例HT 患者的临床及影像学资料。所有患者均行CT及MRI检查。 结果 HT发生于梗死后9 h～15 d，平均（8.26±0.35）d，14例发生于溶栓治疗后。出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）10例，脑实质内血肿（parenchyma haematoma，PH）6例。出血位于脑叶8例，基底节区6例，中线额叶-胼胝体区域1例，小脑1例。HI 表现为梗死区域内点状、斑片状、条索状、腦回状出血灶；PH 表现为梗死区域血肿形成，伴占位效应，主要发生于较大面积梗死灶中。结合影像学复查，本组CT及MRI均能对HT作出诊断，以MRI的DWI序列显示最佳，T2WI序列其次。 结论 大面积脑梗死、脑叶部位的梗死溶栓治疗2周内更易并发HT；CT及MRI随访尤其是MRI DWI序列可明确HT。

[关键词] 脑梗死；出血性转化；临床特点；CT；MRI

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）19-0005-04

Clinical and radiological analysis of hemorrhagic transformation in 16 patients with acute cerebral infarction

LIU Bin1 DING Changqing2 LUO Hui2 ZHAO Hui1 DING Ailan2

1.Department of Neurology，Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province，Fengxian 221700，China；2.Department of Imaging，Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province，Fengxian 221700，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and radiological diagnostic value of hemorrhagic transformation（HT） in acute cerebral infarction. Methods The clinical and imaging data of 16 HT patients admitted to our hospital from January 2016 to February 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given CT and MRI examinations. Results HT occurred 9 h to 15 d after infarction， mean value was（8.26±0.35）d. 14 cases occurred after thrombolytic therapy. Hemorrhagic infarction（HI） was seen in 10 cases， and parenchyma haematoma（PH） was seen in 6 cases. Bleeding was found in the lobe in 8 cases and in basal ganglia in 6 cases. 1 case was in the midline frontal corpus callosum area， and 1 case was in cerebellum. HI manifested as dotted， patchy， cord-like， gyrus-like bleeding foci in the infarcted area； PH manifested as hematoma formation in the infarcted area， complicated with mass effect. It mainly occurred in larger area of infarction foci. Combined with imaging review， this group of CT and MRI could make a diagnosis of HT. The MRI showed the best DWI sequence， followed by the T2WI sequence. Conclusion Infarct thrombolysis in the large area of cerebral infarction and lobular area is easier to be complicated with HT within 2 weeks of treatment. CT and MRI follow-up， especially DWI sequence in MRI， can provide a clear diagnosis of HT.

[Key words] Cerebral infarction； Hemorrhagic transformation； Clinical characteristics； CT； MRI

CT、MRI在我国县级及以上医院渐趋普及，在脑卒中的诊断中具有非常重要的地位，可应用于包括缺血性梗塞的出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）各种颅内出血的评估[1]。脑梗死后HT出血性转化临床并不常见，其发生可能与梗死部位及范围、溶栓等多种因素密切相关。临床上HT可从无症状至病情加剧恶化甚至死亡。明确HT的存在及进一步的分型对治疗决策的选择、预后评估至关重要。目前，HT的确诊主要依赖于CT及MRI的影像学检查[2]。现回顾性分析2016年1月～2018年2月我院收治的16 例HT患者的临床及影像学资料，重点分析急性脑梗死出血性转化的的临床特点及影像学诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例急性脑梗死HT患者中，男9例，女7例，年龄47～83岁，平均（73.94±2.11）岁。既往有高血压史14例，房颤病史4例，糖尿病史6例。纳入标准：（1）急性卒中样起病，均伴偏瘫等明确的神经定位体征，符合中国脑血管疾病分类2015脑梗死诊断标准[3]；（2）发病2周内经CT、MRI 随访明确为HT。排除标准：（1）发病2周内无头颅CT 或MRI复查资料者；（2）首次头颅CT 或MRI检查证实为单纯出血性卒中者；（3）有凝血因子缺乏或功能异常病变者；（4）合并严重的心肝肾功能衰竭及肿瘤等；（5）MRI检查禁忌证或伪影较大者。所有诊治均获得本院伦理学委员会许可，并獲得患儿监护人的知情同意。

1.2 影像学检查及评价方法

所有患者均行Philips Prospeed16层或64层多排螺旋CT机、Philips Achieva 1.5T MRI检查，8例有3DTOF-MRA（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography）资料，1例有MRI增强资料，病程中均有2次以上CT检查、1次及以上MRI检查资料。影像学重点观察梗死位置范围、HT形态分布及大小、密度或信号特征、随访变化等。

1.3 梗死灶分型标准

根据常用的Adama 分型标准，以梗死面积>3 cm2、≥2 个解剖部位的大动脉主干供血区受累及为大梗死灶，梗死灶为1.5～3.0 cm2且累及1个解剖部位的小动脉分支供血区为小梗死灶[4]。

2 结果

2.1 临床特点

出血发生于梗死后9 h～15 d，平均（8.26±0.35）d，14例发生于溶栓治疗后。

2.2 影像学表现

本组梗死灶均为急性梗死，CT上表现为稍低或低密度（图1a、2a、3a、3c），MRI上可见典型的T1WI低信号（图1b），T2WI（图1c、3d）、FLAIR（图1d）及DWI（图1e、2b、3e）高信号，ADC（图1f）低信号。梗死灶长径：4.1～13.2 cm，平均长径（7.52±1.24）cm，面积：12.57～108.94 cm2。依据Adama 脑梗死大小的分型标准，本组均为大梗死。

出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）10例（图1、图2），脑实质内血肿（parenchyma haematoma，PH）6例（图3）。出血位于脑叶8例（图1、图2），基底节区6例（图2），中线额叶-胼胝体区域1例，小脑1例。

HI 表现为梗死区域内点状、斑片状、条索状、脑回状出血灶（图1、图2），在CT上表现为低密度梗死区域的脑回样、浮云样高密度（图1a、2a）；PH 表现为梗死区域血肿形成，伴占位效应，主要发生于较大面积梗死灶中（图3）。CT上主要表现为团片状低密度区的高密度（图3b），MRI上具有与不同时期典型出血一致的信号特征。

首次CT检查阴性14例，结合影像学复查，本组CT及MRI均能对HT作出诊断，以MRI的DWI序列显示最佳，T2WI序列其次。

1例MRI增强可见HT区呈较明显片状强化及明显强化的线状血管影（图2c）。8例3DTOF -MRA均可见本次急性梗死灶责任供血动脉的明显狭窄或闭塞、远侧分支稀疏（图2d）。

2.3 治疗与转归

影像学确诊HT后，12例症状持续好转，仍继续原治疗；4例确诊后立即停用溶栓、抗凝、抗血小板、扩张血管应用，并加强血压、血糖等监控。基本痊愈4例，显著改善2 例，改善8例，自动出院2例。

3讨论

HT为急性脑梗死后梗死区域的出血。高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、心房颤动、大面积脑梗死、皮质受累、高龄、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）评分较高、近端MCA闭塞、抗凝溶栓治疗、合并脑微出血灶（cerebral microbleeds，CMBs）可能是中老年急性脑梗死患者HT的危险因素，临床应积极采取相应干预措施[5-11]。本组也有其中部分高危因素。血管壁缺血性损伤、侧支循环开放及闭塞的血管再通可能为HT发生的病理学机制[4，5]。HT好发于侧支循环丰富的皮质、基底节、丘脑及小脑区域，白质罕见（本组1例累及胼胝体的同时也累及额叶皮质），可能与皮质下深部及白质区均为终末支供血动脉、侧支循环极少有关。

分析HT 的临床特点、影像特征及分型有助于进一步的干预及预后评价[2]。欧洲-澳大利亚急性卒中研究依据HT量及有无占位效应，将HT分为HI及PH并进一步分型：HI-1型为梗死灶边缘小点线状出血；HI-2型为梗死区中较大的斑片状出血，尚无占位效应；PH-1型为血肿占梗死区的30%且占位效应较轻；PH-2型为血肿面积大于梗死面积的30%且占位效应较重[12]。常规MRI序列中，DWI可诊断超急性期梗死，DWI对早期出血的诊断也较佳，梯度回波T2WI序列次之[13]，本组结果与此相近。HT主要应与单纯性出血性卒中鉴别，后者首次CT即为高密度，均伴占位效应；另外，影像学上还需除外钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等。本组结果显示，影像学随访有助于诊断及鉴别诊断。

有作者应用CT平扫中的病灶明显减低（hyper-attenuating lesions）或增强扫描中出现的造影剂染色（contrast staining）作为急性脑梗死血管内治疗（endovascular therapy，ET）后HT的预测指标。使用阿尔伯塔脑卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early computed tomography score，ASPECTS）将超衰减区域与最终缺血区域进行比较，结果提示，急性梗死ET后，头部CT平扫的明显减低区域可预测最终的脑梗死区域；与大脑皮层区域相比，深部大脑区域的预测可能更高[14]。ASPECTS已应用于CT灌注（CT perfusion，CTP），可预测早期缺血性卒中并用于其治疗决策。一项应用CTP ASPECTS在急性心源性卒中HT中的预测价值研究结果显示，HT患者中脑血容量（cerebral blood volume，CBV）CBV-ASPECTS 0-7为HT的独立预后因素[15]。有研究对45例大面积梗死患者行CT增强扫描，发现11例出现造影剂外渗情况加强，在复查CT梗死灶内均出现高密度改变。研究者认为，对此类患者早期应用颅脑CT平扫及增强检查有助于早期发现HT[16]。

有作者[17]开发一种HT指数（HT index，HTI），用于大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）缺血性卒中的预测工具，其由4个项目组成：入院时ASPECTS，美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS），CT上高密度MCA（hyperdense MCA，HMCA）征，ECG示心房颤动（atrial fibrillation，AF）；该指数可以预测MCA卒中发作后14 d内的任何HT。有作者[18]应用MRI动态对比增强（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）進行HT研究，结果显示，急性期脑实质强化对HT的预测特异性高。早期脑实质强化及HT与毛细血管损伤有关，后期脑实质强化及HT与侧支循环的建立有关（本组1例增强所见可能也与此有关），DCE-MRI可以定量评估血脑屏障的渗透性，有利于进一步的HT分型。

有研究应用DWI-ASPECTS对急性MCA供血区梗死患者新发CMBs进行预测，结果发现，DWI-ASPECTS预测HT的最佳分割点为≤7（与文献[15]结果相近），敏感度及特异性分别为92.9%、78.3%[19]。一组研究提示，在DWI病变以外测量的FVH（fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensity，FLAIR高信号血管征，FVH）-ASPECTS较高可能与HT患者的良好预后相关。在DWI病变内测量的FVH-ASPECTS可预测出血性转化[20]。有研究使用基于MRI的算法，开发了广义线性模型（generalized linear model）和随机森林（random forest，RF）来预测急性MRI数据中HT和梗死的概率。研究提示，基于多参数MRI的预测算法能够早期识别处于HT风险的缺血后组织，并有助于改善急性缺血性卒中后的治疗决策[21]。有作者应用碘化对比剂对实验性大鼠大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）缝合诱导梗死，观察MCA闭塞/再灌注模型出血的MR和病理形态学变化。结果显示，碘化放射造影剂（iodinated radiographic contrast media，IRCM）和盐水诱发了样本中不同的MRI信号和病理模式。研究者认为，T2WI低信号而无GRE低信号可能与IRCM沉积有关，输注碘克沙醇后点片状出血（petechial hemorrhage，PeH）发生频率降低，而HF组几乎完全存在于IRCM组中，可能代表再灌注后脑实质内造影剂注入/沉积的直接/间接影响[22]。 一组研究提示[23]，MRI磁敏感加权成像（susceptibility-weightedimaging，SWI）、CT两种方法诊断梗死后HT的阳性率分别为61.54%和12.82%；SWI序列的HT分级与NIHSS较高呈正相关。提示SWI技术可以早期、敏感评价大面积脑梗死后HT。有研究对87例急性脑梗死患者进行了包括DWI及SWI在内的多模式MRI扫描，发现HT的发生率为19.5%，远高于常规序列；并且CMBs、相对表观扩散（relative apparent diffusion，rADC）和静脉异常是急性脑梗死HT的独立危险因素[24]。

总之，急性脑梗死HT有一定的临床特点，CT及MRI在明确诊断及进一步临床干预决策中具有重要价值。

[参考文献]

[1] Heit JJ，Iv M，Wintermark M.Imaging of intracranial hemorrhage[J].J Stroke，2017，19（1）：11-27.

[2] 田洪，刘磊，郝磊，等.急性脑梗死后出血性转化48例临床特点分析[J].重庆医学，2015，44（2）：183-185.

[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志，2017，50（3）：168-171.

[4] 肖春月.急性脑梗死后出血性转化45例临床分析[J].中国临床医生杂志，2015，43（4）：50-52.

[5] 冯爱君，蒋曼丽，侯鹏飞，等.脑梗死后出血性转化及其亚型危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2017， 19（5）：507-512.

[6] 张晓峰. 中老年急性脑梗死患者出血性转化的危险因素研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2017，25（2）：38-41.

[7] 宋亚楠，肖洒洒，李晶，等.急性脑梗死后出血转化的危险因素分析[J].河南医学研究，2018，27（4）：577-579.

[8] 刘思维，周立春，贾伟华.脑梗死发病前使用抗栓药物治疗对急性脑梗死后出血转化的影响分析[J].临床和实验医学杂志，2016，15（11）：1039-1042.

[9] Kaesmacher J，Kaesmacher M，Maegerlein C，et al.Hemorrhagic transformations after thrombectomy：Risk factors and clinical relevance[J].Cerebrovasc Dis，2017，43（5-6）：294-304.

[10] Shin DH，Kang MJ，Kim JW，et al.The impact of discrepancy between measured versus stated weight on hemorrhagic[J].Cerebrovasc Dis，2017，44（5-6）：241-247.

[11] 黄姗姗.脑微出血灶与急性脑梗死患者静脉溶栓的出血转化及预后相关[J].交通医学，2017，31（1）：63-65.

[12] Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al. ECASS study group：Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study（ECASS）[J]. JAMA，1995，274（3）：1017-1025.

[13] 周坦峰，吴伟.早期脑出血MRI影像特征及其诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2017，15（3）：13-15.

[14] Cabral FB，Castro-Afonso LH，Nakiri GS，et al.Hyper-attenuating brain lesions on CT after ischemic stroke and thrombectomy are associated with final brain infarction[J].Interv Neuroradiol，2017，23（6）：594-600.

[15] Liu L，Wu B，Zhao J，et al.Computed tomography perfusion alberta stroke program early computed tomography score is associated with hemorrhagic transformation after acute cardioembolic stroke[J]. Front Neurol，2017，8：591.

[16] 谢启约，耿俊山，谢佳固，等.增强CT扫描对大面积脑梗死后出血性转化的预测价值分析[J].中国CT和MRI杂志，2015，13（4）：8-11.

[17] Kalinin MN，Khasanova DR，Ibatullin MM.The hemorrhagic transformation index score：A prediction tool in middle cerebral artery ischemic stroke[J].BMC Neurol，2017，17（1）：177.

[18] 許鹏君，孙钢，姜庆军，等. 脑梗死后微血管渗透性改变及出血性转化的预测[J].磁共振成像，2015，6（8）：575-580.

[19] 王馨莹，余鑫锋，孙建忠，等.扩散加权成像Alberta卒中项目早期CT评分和MR 血管成像血栓负担评分预测急性脑梗死溶栓治疗后出血转化[J].中华放射学杂志，2014，48（6）：452-456.

[20] Liu D，Scalzo F，Rao NM，et al.Fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensity topography，novel imaging marker for revascularization in middle cerebral artery occlusion[J].Stroke，2016，47（11）：2763-2769.

[21] Bouts MJ，Tiebosch IA，Rudrapatna US，et al.Prediction of hemorrhagic transformation after experimental ischemic stroke using MRI-based algorithms[J].J Cereb Blood Flow Metab，2017，37（8）：3065-3076.

[22] Morales H，Lu A，Kurosawa Y，et al.Variable MR and pathologic patterns of hemorrhage after iodinated contrast infusion in MCA occlusion/reperfusion model[J].J Neurointerv Surg，2017，9（12）：1248-1252.

[23] 刘远洪，牛智领，梁金花，等.磁敏感加权成像对大面积脑梗死后出血转化早期诊断临床价值的预探索研究[J].中国卒中杂志，2014，9（5）：404-408.

[24] Liu C，Dong Z，Xu L，et al.MR image features predicting hemorrhagic transformation in acute cerebral infarction： A multimodal study[J].Neuroradiology，2015，57（11）：1145-1152.

（收稿日期：2018-03-19）